Prawda o firmach farmaceutycznych – Jak nas oszukują i co z tym robić – Marcia Angell

dr Marcia Angell - Prawda o firmach farmaceutycznych

Dr Marcia Angell

Źródło: Suplement do „Aptekarza” Vol 13 (2005) ISSN 1230-8730
http://web.archive.org/web/20081227014934/http://www.tfe.edu.pl/aptekarz/Aptekarz-2005-13-suplement.pdf

Tytuł oryginału: The Truth About the Drug Companies. How they deceive us and what to do about it

Od Redakcji „Aptekarza”

Książka „The Truth About the Drug Companies” jest par excellence amerykańska, ale zasługuje na popularyzację w każdym kraju, również w Polsce. Autorka, dr Marcia Angelí, podjęła trud poinformowania społe­czeństwa o postępującej dekadencji medycyny i farmacji, a nawet etyki środowisk odpowiedzialnych za zdrowie – wskutek rosnących wpływów środowiska biznesu farmaceutycznego.

Firmy farmaceutyczne osiągnęły taki poziom potęgi i bogactwa, że wy­mknęły się spod kontroli. Głoszą, że jakoby robią leki innowacyjne, a w istocie wprowadzają na rynek nowe medykamenty mniej wartościowe od starych (już istniejących), i korzystając z praw wyłącznych (patenty) po­bierają zawrotne ceny.

Na łamach „Aptekarza” od lat staramy się głosić prawdę o rynku leków, aby marnotrawstwo pieniędzy było jak najmniejsze i wskutek tego możli­wości stosowania najlepszych środków leczniczych zadowalające. Prze­to postanowiliśmy wykorzystać głos dr. Angelí. Wydaje się on bardzo prze­konujący. Autorka przez ostatnie dwie dekady była redaktorem naczelnym „The New England Journal of Medicine”, jednego z najwyżej cenionych czasopism naukowych branży zdrowotnej na świecie. Ta funkcja dawała jej dobry wgląd w działalność przemysłu leków, wyższych uczelni, szpita­li klinicznych, administracji ochrony zdrowia. Nie jest kupcem, przemys­łowcem, politykiem. Patrzy na lek i zdrowie z pozycji niezależnego praco­wnika naukowego (obecnie emerytowana w Redakcji, pracuje w Harvard Medical School w Cambridge, Massachusetts, USA). Może okazać się bar­dzo wartościowym źródłem informacji również w naszym kraju, gdzie po kilkudziesięciu latach kagańca założonego prawdzie, z oszołomami anty- kapitalistycznymi, teraz mamy wielu oszołomów prokapitalistycznych, od których znów prawdy dowiedzieć się nie sposób.

[Odnośnie kapitalizmu to warto zapoznać się z wykładami pt. Historia Marksizmu lub Program Wiedzy Społecznej http://wiedzaspoleczna.pl/ – admin]

Zobacz na: Imitacja Nauki – Sharyl Attkisson – fałszywe badania naukowe
10 czołowych astroturferów – Sharyl Attkisson
Nauka dawniej i dziś – Marian Mazur
Magia słów – Marian Mazur
Zagadnienie prawdy w nauce – Marian Mazur
Sześć rodzajów problemów – Marian Mazur
Myślenie pojęciowe, a myślenie stereotypowe – Andrzej Wronka
Rozumienie pojęcia prawdy w różnych systemach sterowania społecznego – Józef Kossecki
Społeczne funkcjonowanie pojęć prawdy i piękna w różnych cywilizacjach –  Józef Kossecki
O tworzeniu pojęć klasowych oraz teoriach adekwatnych, kulawych i skaczących – Leon Petrażycki
Niszczenie nauki polskiej – Józef Kossecki
Społeczne procesy poznawcze – Józef Kossecki

A prawda o lekach jest nam bardzo potrzebna. Jeśli w zamożnych Sta­nach Zjednoczonych miliony ludzi cierpią niedostatek leków tylko i wyłą­cznie z powodu pazerności przemysłu, to co nam grozi w niezamożnej Pol­sce, gdy jej nie pohamujemy? Starajmy się znać zagrożenie, aby móc mu przeciwdziałać. Czytelnik niech nam wybaczy, że nie dajemy mu całego dzieła in ex­tenso. Dokonaliśmy skrótów, starając się oddać wiernie myśli najważniej­sze. Chodziło nieco o zmniejszenie kosztu edycji. Przecież gros nakładu „Aptekarza” dystrybuuje się za darmo. Głównie jednak kierowaliśmy się instynktem politycznym. Robimy wydanie polskie nie tylko dla naukowców. Oni mogą i potrafią sięgnąć do anglojęzycznego oryginału. Nam chodzi o dotarcie do polity­ków, funkcjonariuszy państwowych, działaczy partyjnych, profesorów me­dycyny, farmacji, ekonomii, dziennikarzy, którzy nie mają czasu aż tyle, by czytać branżowe książki 300-stronnictowe. Wielu z nich nawet naszej skróconej wersji nie przeczyta. Dla nich sporządzimy skrót z myślą pozys­kania jak najwięcej sojuszników dla sprawy „Leki dla Wszystkich”.

Spis treści

Wstęp: Leki są różne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  5
1. $ 200 miliardowy kolos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . 9
2. Tworzenie nowego leku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  .  18
3. Ile przemysł farmaceutyczny rzeczywiście wydaje na R&D? . . . . . . . .  . . 24
4. W tym rzecz, jak innowacyjny jest ten przemysł . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . 29
5. Leki „me-too” – główny biznes przemysłu farmaceutycznego . . . . . . . . . 39
6. Jak dobre są nowe leki?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . 46
7. Trudna sprzedaż – przynęty, łapówki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . .55
8. Maskowanie marketingu edukacją . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . .60
9. Maskowanie marketingu badaniami naukowymi . . . . . . . . . . . . . . . .  . . .67
10. Sztuczki patentowe – rozciąganie monopoli . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . .70
11. Kupowanie wpływów . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . .77
12. Czy bal się kończy? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .   . . .82
13. Jak uratować przemysł farmaceutyczny i odzyskać nasze pieniądze? . . 87
Piśmiennictwo

Prawda o firmach farmaceutycznych

Prawda o firmach farmaceutycznych

Prawda o firmach farmaceutycznych

Wstęp: Leki są różne

Każdego dnia Amerykanie są poddani ostrzałowi reklam przemysłu farmaceutycznego. Informacje o jakimś leku – zwykle adresowane do pięknych, zadowolonych ludzi w efektownym plenerze-zawierająbardziej ogólne przesłanie. Sprowadza się ono w swej istocie do tego: „Tak, leki są drogie, co wskazuje na to, jak są wartościowe. Ponadto koszty na­szych badań naukowych i rozwoju są ogromne, więc musimyjejakoś po­kryć. Jako firmy bazujące na pracach badawczych, wytwarzamy stały stru­mień leków innowacyjnych, które wydłużają życie, podnoszą jego jakość i oddalają bardziej kosztowne zabiegi lekarskie. Jesteście beneficjentami osiągnięć amerykańskiego systemu wolnej przedsiębiorczości, a więc bą­dźcie wdzięczni, zaniechajcie grymasów i płaćcie”. Bardziej prozaicznie, przemysł powiada, że otrzymujecie sprawiedliwie to, za co płacicie.

Twoje pieniądze lub twoje życie

Czy to prawda? Pierwsza część z pewnością tak. Koszty leków są rzeczywiście wysokie – i rosną szybko. Amerykanie teraz wydają osza­łamiające $ 200 miliardów rocznie na lekarstwa na receptę i ta wielkość rośnie co roku o 12% (szczytowy przyrost byłw 1999 r.)1. Leki są najszy­bciej drożejącą częścią rachunku za ochronę zdrowia, a ta przecież droże­je alarmująco. Wzrost wydatków na leki odzwierciedla niemal w równym stopniu fakt, że ludzie używają znacznie więcej leków, niż używali, że te leki są droższe aniżeli używane przedtem i że ceny leków najczęściej ordynowanych są rutynowo podwyższane, niekiedy kilka razy w roku.

Zanim wygasł patent, na przykład, na Claritinę (loratadinę), najczęściej sprzedawany środek antyalergiczny firmy Schering-Plough, jego cena była podnoszona 13 razy w ciągu pięciu lat, łącznie o ponad 50% – ponad 4 razy powyżej stopy wzrostu ogólnej inflacji2. Jak wyjaśniła rzeczniczka firmy, „podwyżki cen nie są niezwykłe w przemyśle i to pozwala nam inwestować w R&D”3[*]. W 2002 r. średnia cena 50 leków najczęściej używanych przez seniorów wynosiła prawie $ 1500 za roczną kurację. (Ceny znacznie się różnią, tu jest mowa o tym, co producenci nazywają średnią ceną hurtową, która jest dość bliska cenie, którą pacjent nieubezpieczony płaci w aptece) .

Płacenie za leki na receptę już nie jest problemem tylko ludzi biednych. Kiedy gospodarka boryka się z trudnościami, kurczy się ubezpieczenie zdrowotne. Pracodawcy chcą, by pracownicy sami płacili więcej i wielu przedsiębiorców rezygnuje w ogóle z udzielania zasiłków zdrowotnych. Ja­ko, że koszty szybko rosną, płatnicy bardzo pragną uciekać od nich, prze­rzucać je na pacjentów. W rezultacie coraz więcej ludzi musi płacić co­raz większą część rachunku za leki z własnej kieszeni.

Wielu z nich po prostu nie może tego robić. Rezygnują z leków na rzecz ogrzewania domu lub pożywienia. Niektórzy biorą ich mniej, niż jest wskazane, albo dzielą się ze współmałżonkiem. Inni, wstydząc się przy­znać, że nie mogą wykupić leków, biorą od lekarzy recepty i ich nie realizują. Wówczas nie tylko pacjenci się nie leczą, ale ich lekarze czasem do­chodzą do błędnych wniosków, że zaordynowany lek nie działa, przepi­sują inny, co komplikuje sprawę.

Szczególnie dotknięci są ludzie starsi. Kiedy w 1965 r. stworzono Medicare, ludzie brali o wiele mniej leków i były one tanie. Dlatego nie uznano za konieczne włączyć do programu refundowania kosztu recept lecznictwa ambulatoryjnego. Wówczas seniorzy na ogół mogli sami zapłacić za leki, których potrzebowali. Połowa, a może dwie trzecie ludzi starszych ma dodatkowe ubezpieczenie pokrywające leki na recep­tę, ale ten procent spada. W końcu 2003 r. Kongres uchwalił ustawę zmieniającą Medicare, która włączyła zasiłek na leki Rp; ma ona wejść w życie od 2006 r., ale jak zobaczymy dalej, te zasiłki od początku bardzo małe będą szybko tracić znaczenie wskutek rosnących cen i kosztów administracyjnych.

Z oczywistych powodów starzy ludzie potrzebują więcej leków niż młod­si, trzeba uwzględnić zwłaszcza stany przewlekłe jak reumatyzm, cukrzy­ca, nadciśnienie, podwyższony cholesterol. W 2001 r. prawie co czwarty senior pomijał dawki lub w ogóle nie realizował recepty z powodu kosztu (teraz ten procent jest niemal na pewno wyższy). Niestety, najsłabsi ma­ją najmniejsze prawdopodobieństwo posiadania ubezpieczenia dodatko­wego. Przy średnim rocznym koszcie jednego leku $ 1 500, i nierzadko potrzebie jednoczesnego brania 6 różnych leków, pacjent bez dodatkowe­go ubezpieczenia musi wydać $ 9 000 z własnej kieszeni. Niewielu senio­rów ma takie głębokie kieszenie.

Ponadto pośród praktyk przemysłu farmaceutycznego szczególnie niechlubne jest pobieranie wyższych cen od ludzi potrzebujących leków i niezamożnych. Przemysł obciąża podopiecznych Medicare bez dodat­kowego ubezpieczenia dużo bardziej niż klientów uprzywilejowanych takich jak HMO (Health Maintenance Organization) lub VA (Veteran Affairs). Ci kupując hurtowo, mogą wytargować znaczne dyskonta lub rabaty. Ludzie bez ubezpieczenia nie mają siły przetargowej i płacą najwyższe ceny.

W ostatnich dwóch latach zaczęto dostrzegać po raz pierwszy począt­ki publicznego oporu przeciw drapieżnemu systemowi cen i innym dwu­znacznym praktykom przemysłu farmaceutycznego. Głównie z powodu te­go oporu firmy farmaceutyczne kładąteraz nacisk na swe dobre imię (pub­lic relations). Magicznymi słowami, ciągle powtarzanymi jak zaklęcie są: badania, innowacje i amerykańskie. Badania. Innowacje. Amerykańskie. To czyni historię wielką.

Retoryka versus realizm (gadanie a rzeczywistość)

Poruszająca retoryka ma bardzo mało wspólnego z rzeczywistością. Po pierwsze, R&D jest relatywnie małą częścią budżetów wielkich koncer­nów farmaceutycznych, skarłowaciałą przez ich ogromne wydatki na mar­keting i zarządzanie, mniejszą nawet niż zyski. W rzeczywistości, rok po roku, przez ponad dwie dekady przemysł farmaceutyczny był dalece naj­bardziej dochodowym w Stanach Zjednoczonych. (W 2003 r. po raz pier­wszy stracił pierwszą pozycję na rzecz produkcji ropy naftowej i banków komercyjnych). Ceny pobierane przez wytwórców mają mały związek z ko­sztem wytworzenia i mogłyby zostać drastycznie obcięte bez najmniejsze­go zagrożenia dla R&D.

Po drugie, przemysł farmaceutyczny nie jest szczególnie innowacyjny. Trudno uwierzyć, ale tylko garstka naprawdę ważnych leków została w ostat­nich latach wprowadzona na rynek, i one głównie opierały się na badaniach finansowanych przez podatników w wyższych uczelniach, małych firmach biotechnologicznych oraz Państwowych Instytutach Zdrowia (NIH). Ogrom­na większość „nowych” leków to nie są nowe leki, tylko odmiany starych le­ków, obecnych na rynku. Są one nazywane „me-too” drugs – ja też lek. Ma­ją na celu zagarnięcie części lukratywnego rynku leku bestsellera przez wy­produkowanie czegoś bardzo podobnego. Na przykład mamy teraz sześć statyn do obniżania poziomu cholesterolu, wszystkie są wariantami pierwszej: Mevacor (lovastatina), Lipitor (atorvastatina), Zocor (simvastatina), Prava- chol (pravastatina), Lescol (fluvastatina) i najnowszy Crestor (rosuvastati- na). Dr Sharon Levine, zastępca dyrektora Kaiser Permanente Medical Group, ujął to tak: „Gdybym był producentem i mógłbym, zmieniwszy mo­lekułę, uzyskać następne dwadzieścia lat ochrony patentowej, po czym na­mówić lekarzy do ordynowania innej opatentowanej formy omeprazolu (Ne- xium zamiast Losec), albo tygodniowej, a nie dziennej dawki Prozacu (fluo- xetiny), kiedy mój stary patent wygasa – po cóż miałbym wydawać pienią­dze na dużo mniej pewne próby zrobienia nowego leku?”6

Po trzecie, przemysł farmaceutyczny z trudem można uznać za model amerykańskiej wolnej przedsiębiorczości. Z pewnością przemysł ma swo­bodę w podejmowaniu decyzji, które leki robić (na przykład me-too zamiast innowacyjnych), może nieskrępowanie pobierać ceny tak wysokie, jakie handel może znieść, ale jest bezwzględnie zależny od monopoli gwaran­towanych przez rząd – w formie patentów oraz w formie wyłącznych praw sprzedaży FDA (Food and Drug Administration). Przemysł nie jest szcze­gólnie innowacyjny w opracowywaniu nowych leków, ale jest wysoce in­nowacyjny i agresywny przy wymyślaniu dróg powiększania uprawnień mo­nopolistycznych.

Medyczny monopol – fragmenty z książki Eustace Mullinsa pod tytułem Morderstwo Przez Zastrzyk

Nie ma nic szczególnie amerykańskiego w tym przemyśle. Tak jest w skali globalnej. Z grubsza połowa największych firm jest ulokowana w Eu­ropie (dokładna liczba zmienia się wskutek fuzji). W 2002 r. do górnej dzie­siątki należały firmy amerykańskie: Pfizer, Merck, Johnson&Johnson, Bri­stol Myers Squibb i Wyeth (przedtem American Home Products), firmy bry­tyjskie: GlaxoSmithKline i Astra Zeneca, firmy szwajcarskie: Novartis i Roche oraz firma francuska Aventis (w 2004 r. Aventis połączył się z innąfrancuską firmą Sanofi-Synthelabo i zajął trzecie miejsce). Wszystkie są bar­dzo podobne w swoim działaniu. Wszystkie sprzedają leki w USA drożej niż na innych rynkach. Jako że Stany Zjednoczone są głównym centrum zysku, dobrze robi imieniu firmy przedstawianie się za amerykańską, czy nią jest, czy nie jest. Daje się zauważyć, że niektóre firmy europejskie te­raz lokują swą działalność R&D w USA. Argumentują to tym, że my nie re­gulujemy cen leków, jak to czyni większość świata. Jednak bardziej praw­dopodobny jest argument, że one chcą żywić się nieporównywalnymi re­zultatami badań naukowych amerykańskich uniwersytetów i Państwowych Instytutów Zdrowia (NIH). Innymi słowy, to nie prywatna inicjatywa przycią­ga tutaj, lecz coś całkiem przeciwnego, nasza naukowo badawcza przed­siębiorczość sponsorowana ze środków publicznych (z podatków).

Obnażanie prawdy

Książka ta przedstawi prawdziwy przemysł farmaceutyczny, przemysł, który przez minione dwie dekady odszedł bardzo daleko od swego pier­wotnego zaszczytnego celu odkrywania i produkowania pożytecznych le­ków. Obecnie jest to przede wszystkim machina marketingowa do sprze­dawania leków o wątpliwych zaletach. Przemysł ten wykorzystuje swoje bogactwo i siłę do zjednywania każdej instytucji położonej na swej dro­dze, włączając Kongres, FDA, akademickie centra naukowe, i brać lekar­ską (większość wysiłków marketingowych jest skierowana na lekarzy, bo oni przecież wypisują recepty).

Marketing skierowany do lekarzy

Byłam naocznym świadkiem wpływu przemysłu na badania medyczne podczas moich dwóch dekad w „The New England Journal of Medicine”. Podstawowym przedmiotem zainteresowania czasopisma są badania przyczyn i sposobów leczenia choroby. Badania te w coraz większym stopniu są sponsorowane przez firmy farmaceutyczne. Widziałam firmy roz­poczynające stopniowe przejmowanie kontroli nad sposobem prowadze­nia badań, co było nie do pomyślenia, kiedy przyszłam do redakcji. Cel jest jasny: zaprogramować prace tak, by lek na pewno wypadł dobrze. Na przykład, firmy domagają się od badaczy, by porównywali nowy lek z pla­cebo (pigułką cukru) zamiast ze starszym lekiem. Tym sposobem nowy lek może wyglądać dobrze nawet wtedy, gdy jest gorszy od leku starego. Są inne sposoby wpływania na stronniczość badania i nie wszystkie mo­gą być wyśledzone, nawet przez ekspertów. Oczywiście odrzucaliśmy ar­tykuły, rozpoznawszy zło, ale one często lądowały w innych redakcjach. Czasami firmy nie pozwalają badaczom publikowania wyników, jeśli one są niekorzystne dla leku. Widząc rosnący wpływ przemysłu, stawałam się coraz bardziej zaniepokojona możliwością publikowania wielu poważnie wadliwych prac, które mogłyby skłaniać lekarzy do uwierzenia, że nowe leki są skuteczniejsze i bezpieczniejsze aniżeli jest w istocie.

Sąobecnie sygnały, że przemysłjest w poważnych kłopotach, głównie dlatego, że ma tak mało leków innowacyjnych w zanadrzu. Ponadto spo­łeczeństwo staje się coraz bardziej sceptyczne wobecjego wygórowanych wymagań, nabywcy leków zaczynają coraz głośniej uskarżać się na za­wrotne ceny. Zyski, choć wciąż ogromne, zaczynają spadać, akcje na gieł­dzie niektórych największych spółek zaczynają tanieć. Jednak zamiast inwestować w bardziej innowacyjne leki i moderować ceny, firmy farma­ceutyczne kierują strumień pieniędzy na marketing, prawnicze zabiegi o rozszerzenie praw patentowych, lobbowanie rządu zapobiegające jakim­kolwiek sposobom regulacji cen.

Gdyby leki na receptę były takie, jak zwykłe dobra konsumpcyjne, wszy­stko to nie miałoby wielkiego znaczenia. Jednak leki to, co innego. Ludzie są od nich uzależnieni w kwestii zdrowia, a nawet życia. W Rozdziale 13 propo­nuję sposoby reformy systemu, abyśmy mieli dostęp do dobrych leków po roz­sądnych cenach, aby rzeczywisty obraz upodobnił się do retoryki przemysłu.

Reforma będzie musiała objąć poza przemysłem dokooptowane przez niego agencje i instytucje, włączając FDA i zawód medyczny z jego insty­tucjami. Ten rodzaj bezkompromisowej zmiany będzie wymagał silnej pre­sji publicznej. To będzie niełatwe. Firmy farmaceutyczne mają największe lobby w Waszyngtonie i one szczodrze finansują kampanie polityczne. Ustawodawcy są teraz tak dłużni przemysłowi farmaceutycznemu, że bę­dzie niezwykle trudno znaleźć wyjście z tej sytuacji.

Jest jedna rzecz, której parlamentarzyści potrzebują bardziej niż kam­panijnych datków przemysłu. Są nią głosy wyborców. To jest powód, dla którego wy musicie wiedzieć, co się dzieje, i dlaczego napisałam tę książ­kę. Wbrew temu, co przemysł publicznie głosi, nie otrzymujecie tego, za co płacicie. Faktem jest, że przemysł czyha na naszą zgubę i że nie bę­dzie prawdziwej reformy, jeśli jej nie wymusi determinacja społeczeństwa.

1. $ 200 miliardowy kolos

Co robi 800-funtowy goryl? Wszystko, co zechce. Co jest prawdą o 800 funtowym gorylu, jest prawdą o kolosie, którym jest przemysł farmaceutyczny. On też robi to, co chce. Przełomowym był rok 1980. Przedtem to był dobry biznes, ale później – fantastyczny. W la­tach 1960-1980 sprzedaż leków była dość statyczna jako procent produk­tu krajowego brutto. Później, od 1980 do 2000 r. – potroiła się – rosła 3 razy szybciej niż dochód narodowy. Obecnie przekracza $ 200 miliardów w roku. Przy tym od wczesnych lat 1980-tych przemysł farmaceutyczny stale zajmował pozycję zdecydowanie najbardziej dochodowego w USA . (Tylko w 2003 r. spadł z pierwszego miejsca na trzecie pośród 47 rodza­jów przemysłu sklasyfikowanych w Fortune 500). Z wielu czynników, któ­re przyczyniły się do wielkiej fortuny, żaden nie miał nic wspólnego z ja­kością sprzedawanych leków.

W tym rozdziale dokonam przeglądu przemysłu farmaceutycznego, je­go meteorycznego wzrostu i ostatnio wczesnych objawów albo nadcho­dzącego upadku, albo generalnego remontu. Szczegółów tu nie będzie. Będąw następnych rozdziałach. Teraz chcę zajrzeć za zasłonę, kiedy jest odsunięta. Widok nie jest ładny.

Zanim zacznę, powiem kilka słów o danych, które przedstawiam w książce. W większości przypadków posiłkuję się danymi z 2001 r., ponie­waż to jest ostatni rok dla którego informacje w odniesieniu do tych aspek­tów przemysłu, które rozważam, są wystarczająco kompletne. Na podsta­wie jednego roku łatwiej widzieć całość. Jednak dla niektórych ważnych spraw posłużę się danymi z 2002 r., a kiedy możliwe – 2003 r. We wszy­stkich przypadkach podam rok, którego dane dotyczą3.

Muszę także wyjaśnić, co mam na myśli mówiąc, że to jest przemysł $ 200 miliardowy. Wg źródeł rządowych tyle z grubsza Amerykanie wyda­li na leki na receptę w 2002 r. Ta wielkość wyraża bezpośrednie zakupy konsumentów w aptekach (zarówno zapłacone z kieszeni, jak i „ubezpie­czone”) i obejmuje prawie 25% marży dla aptekarzy i hurtowników. Ale w nią nie włączono dużych wydatków na leki w szpitalach, domach opieki.

Przychody firm raportowane w rocznych sprawozdaniach spółek nie są takie same, bo zwykle obejmują też sprzedaż za granicą i sprzedaż do szpi­tali, a nie zawierają marży hurtowej i detalicznej.

Bodaj najczęściej cytowane źródło danych o lekach, IMS Health, sza­cowało całkowitą światową sprzedaż leków wydawanych na receptę na $ 400 mld w 2002 r. Około połowa przypada na USA. A więc $ 200 miliar­dowy kolos jest w rzeczywistości $ 400 miliardowym mega kolosem, ale moje rozważania w tej książce koncentrują się na operacjach firm farma­ceutycznych w Stanach Zjednoczonych.

Niech nadchodzą dobre czasy

Wybór Ronalda Reagana w 1980 r. był może najbardziej fundamental­nym elementem szybkiego wzrostu big pharmy (jest to wspólna nazwa naj­większych firm farmaceutycznych). Wraz z administracją Reagana przyszedł silny probiznesowy zwrot nie tylko w polityce rządu, ale i w całym społe­czeństwie. Z tym zwrotem zmieniło się nastawienie ogółu do wielkiego bo­gactwa. Przedtem ogół odnosił się nieco podejrzliwie do wielkich fortun. Mia­ło się wybór drogi życiowej: pracować dla „dobra” lub pracować dla „pie­niędzy”, większość ludzi miała trudności robienia i tego i tego. To poczucie było szczególnie silne wśród naukowcowi innych intelektualistów. Oni mog­li wybrać życie dostatnie, ale nie luksusowe, na uniwersytecie, w nadziei ekscytujących, przełomowych badań, albo mogli „sprzedać się” przemys­łowi i robić mniej znaczące, ale lepiej wynagradzane prace. Poczynając od Reagana, aż po lata 1990-te, Amerykanie zmienili sposób postępowania. Bycie bogatym cieszyło się nie tylko poważaniem, ale stało się cnotą. By­li zwycięzcy i byli przegrani, zwycięzcy byli bogaci i zasługiwali na to. Róż­nica pomiędzy bogatymi i biednymi, która malała od II wojny światowej, na­gle zaczęła się powiększać, do dziś to jest ziejąca przepaść.

Przemysł farmaceutyczny i jego zarządcy (CEOs – chief executive of- ficers) w rezultacie wielu przyjaznych przemysłowi rządowych poczynań szybko dołączyli do szeregów zwycięzców. Nie będę wymieniać wszystkich poczynań, tylko dwa szczególnie ważne. Na początku 1980 r. Kongres uchwalił serię praw mających na celu szybsze przekształcenia badań pod­stawowych, finansowanych z podatków, w pożyteczne nowe produkty – pro­ces niekiedy nazywany „transferem technologii”. Chodziło też o poprawie­nie pozycji na światowych rynkach amerykańskich przedsiębiorstw high- tech. Najważniejsze z tych praw nazywa się Bayh-Dole Act od autorów: se­natora Bricha Bayha i senatora Roberta Dole’a. Prawo to umożliwiło uniwersytetom i małym przedsiębiorcom patentowanie odkryć pochodzących z badań finansowanych przez Państwowe Instytuty Zdrowia (NIH), głó­wnego dystrybutora pieniędzy podatników na badania naukowe, a następ­nie udzielanie wyłącznych licencji firmom farmaceutycznym. Przedtem od­krycia dokonywane za pieniądze podatników były domeną publiczną, dostępną każdemu, kto chciał je spożytkować. Teraz uniwersytety, gdzie więk­szość prac NIH jest wykonywana, mogą patentować wynalazki i sprzeda­wać licencje, pobierając royalties (honorarium autorskie). Podobne prawo pozwoliło też instytutom państwowym NIH zawierać transakcje z wytwór­cami leków, umożliwiające przekazanie wynalazku do przemysłu.

Prawo Bayha-Dole’a dało ogromny bodziec rodzącemu się przemys­łowi biotechnologicznemu oraz big pharmie. Małe firmy biotechnologiczne, wiele z nich założonych przez uniwersyteckich pracowników badawczych do eksploatowania ich wynalazków – rozmnażały się szybko. One teraz mają się jak poważne instytucje naukowo-badawcze i realizują początko­we fazy opracowania leku z nadzieją na lukratywny interes z dużą firmą farmaceutyczną zdolną do marketingu. Na ogół zarówno akademiccy pra­cownicy naukowi, jak i ich związki, są właścicielami udziałów (akcji) w fir­mach biotechnologicznych, z którymi współpracują. Przeto w końcu, kie­dy patent uzyskany przez uniwersytet lub małą firmę biotechnologiczną jest udzielony na licencji wielkiej firmie farmaceutycznej, wszystkie stro­ny czerpią korzyści ze środków publicznych zainwestowanych w badania.

To prawo powoduje, że teraz firmy farmaceutyczne nie muszą polegać na własnych pracach poszukiwawczych. One opierają się coraz bardziej na uniwersytetach, małych firmach bio-tech, na NIH4. Przynajmniej jedna trzecia nowych leków wielkich firm pochodzi z zewnątrz i te są przeważ­nie najbardziej innowacyjne5. Podczas gdy Bayh-Dole był ewidentnie ży­łą złota dla big pharmy i przemysłu biotechnologicznego, dyskusyjne jest, czy przynosi pożytek netto ogółowi (powrócę do tego).

Lata Reagana i Bayha-Dole”a także zmieniły etos uczelni medycznych i szpitali klinicznych. Te niedochodowe instytucje zaczęły przekształcać się we „wspólników” przemysłu i stały się niemal entuzjastycznymi przedsię­biorcami czerpiącymi korzyści finansowe ze swych odkryć. Pracownicy na­ukowi fakultetów uniwersyteckich byli zachęcani do patentowania efektów swych prac (przypisanych ich uniwersytetowi) i do partycypowania w royalties (honorariach wynalazczych). Liczne szkoły medyczne i szpitale klini­czne zakładały biura „transferu technologii” dla ułatwienia tej działalności i robienia pieniędzy na uniwersyteckich odkryciach. W miarę jak duch przedsiębiorczości wzrastał w latach 1990-tych wydziały medyczne uczel­ni wchodziły w inne lukratywne układy finansowe z firmami farmaceuty­cznymi. Jednym z rezultatów było rosnące proprzemysłowe nastawienie w badaniach naukowych, właśnie tam gdzie taka stronniczość nie była sto­sowna. Członkowie rady wydziału, którzy dawniej zadowalali się stylem życia zwanym „wyświechtany, ale elegancki”, zaczęli pytać samych sie­bie, słowami mej babki, „jeśli jesteś taki rozgarnięty, dlaczego nie jesteś bogaty?”. Szkoły medyczne i szpitale kliniczne, z własnej woli, kierowały więcej zasobów w poszukiwanie okazji komercyjnych.

Poczynając od 1984 r., w ramach ustawodawstwa zwanego Hatch- Waxman Act, Kongres uchwalił inną serię praw, które stały się również wiel­ką żyłą złota dla przemysłu farmaceutycznego. Postanowienia te posze­rzyły przywileje wyłączności dla leków markowych. Wyłączność jest krwią życia w przemyśle, bo oznacza, że nikt inny nie może sprzedawać tego samego leku przez pewien okres. Kiedy prawa wyłączności wygasają, ko­pie zwane lekami generycznymi wchodzą na rynek i cena zwykle spada znacznie, aż do 20 procent tej, która była dotychczas6. Istnieją dwa systemy źródła praw monopolistycznych – patenty udzielane przez U.S. Pa­tent and Tracie Mark Office (USPTO) i wyłączność udzielana przez Food and Drug Administration (FDA). Aczkolwiek mają związek ze sobą, dzia­łają samodzielnie i jeden system wspiera drugi. Prawo Hatcha-Waxmana (od autorów: Orina Hatcha z Utah i Henry”ego Waxmana z Kalifornii) mia­ło służyć głównie przyśpieszaniu rozwoju przemysłu generycznego przez uproszczenie pewnych wymagań FDA przy dopuszczeniu generyku na ry­nek. Jednocześnie jednak prawo to wydłużyło ważność patentu na lek markowy. Odtąd prawnicy przemysłowi manipulują przy przepisach, aby wydłużyć ważność patentów znacznie poza okres będący intencją usta­wodawców.

W latach 1990-tych Kongres uchwalił inne prawa, które dodatkowo zwiększyły życie patentowe leków markowych. Firmy farmaceutyczne za­trudniły armie prawników do wydojenia tych praw z wszystkich możliwo­ści, a były one wielkie. Rezultat jest taki, że efektywne życie patentowe leku markowego wydłużyło się z około ośmiu lat w 1980 r. do około czter­nastu w 2000 r. Dla wielkich leków, zwanych blockbusters z roczną sprzedażą ponad 1 miliard dolarów, jak Lipitor/Sortis (atorvastatina), Celebrex (celecoxib), Zoloft (sertralina), te dodatkowe sześć lat wyłączności to gó­ry złota. Pozwalają uzyskać dodatkowe miliardy dolarów, dość, by kupić rzeszę prawników i mieć jeszcze dużo reszty. Nie dziwne więc, że big pharma zrobi wszystko dla ochrony swych praw wyłączności sprzedaży, choć postępując tak, zaprzecza wszelkiej swej retoryce o wolnym rynku.

Dominowanie

Tak jak w latach 1980-1990 zyski podskoczyły w zawrotnym tempie, tak wzrosła opieka polityczna nad firmami farmaceutycznymi. Do 1990 r. przemysł przybrał obecny status jako profesji z bezprzykładnym wpływem na swą własną sytuację. Na przykład, jeśli mu się coś nie podoba w FDA, federalnej agencji uprawnionej do regulowania biegu spraw, przemysł mógł ten bieg zmieniać poprzez bezpośredni nacisk na FDA lub przez swych przyjaciół w Kongresie. Dziesięć czołowych koncernów (wraz z europejskimi) miały zyski wynoszące prawie 25% wartości sprzedaży w 1990 r. Z wyjątkiem spadku stopy zysku w czasie projektu reformy ochrony zdrowia Billa Clintona, utrzymywały się na tym poziomie przez całądekadę. Naturalnie, w wielkościach bezwzględnych, jako że sprzedaż rosła, wzras­tały też zyski. W 2001 r. dziesięć największych amerykańskich firm far­maceutycznych wg listy Fortune 500 zajmowało dużo wyższą pozycję pod względem zysku netto w porównaniu z innymi amerykańskimi przemysłami, czy to licząc od sprzedaży – 18,5%, od aktywów – 16,3%, od akcji współwłaścicieli – 33,2%. To są zadziwiające marże. Dla porównania, średnia stopa zysku netto dla wszystkich innych przemysłów wg Fortune 500 była tylko 3,3% sprzedaży. Daleko za farmacją były banki handlowe, wielce ustosunkowane, z zyskiem netto 13,5% obrotów.

W roku 2002, w roku ekonomicznego regresu, big pharma wykazała tylko nieznaczny spadek zysków, z 18,5 do 17,0% wartości sprzedaży. Najbardziej wstrząsającym faktem 2002 r. był ten, że połączone zyski 10 firm farmaceutycznych w Fortune 500 ($ 35,9 mld) były większe niż wszys­tkich pozostałych 490 wielkich firm ($ 33,7 mld).

Nakłady przemysłu farmaceutycznego na badania i rozwój (R&D), choć duże, były o wiele mniejsze niż zyski. W dziesięciu czołowych firmach wynosiły one tylko 11% wartości sprzedaży w 1990 r. i wzrosły do 14% w 2000 r. Największą pozycją w budżecie nie jest ani R&D, ani zysk, lecz „marketing and administration”, kategoria ekonomiczna różniąca się nieco w różnych przedsiębiorstwach. W 1990 r. około 36% przychodów ze sprzedaży szło na tę kategorię wydatków i proporcja była podobna przez całą dekadę. Pamiętajmy, że to jest dwuipółkrotność wydatków na R&D.

Dane te są zaczerpnięte z rocznych raportów spółek giełdowych dla Securities and Exchange Commission (SEC) i dla akcjonariuszy, ale co się księguje do poszczególnych kategorii bilansu, nie jest całkiem pewne. Firmy starają się nie ujawniać całej prawdy. Budzi to podejrzenie, że do R&D włącza się wiele wydatków marketingowych. Z drugiej strony, „mar­keting and administration” jest gigantyczną czarną skrzynką, która obej­muje „edukację”, reklamę, promocję, koszty usług prawnych oraz zarob­ki dyrekcji, które są ogromne. Według raportu Families USA poprzedni prze­wodniczący zarządu i chief executive officer (CEO) firmy Bristol-Myers- Squibb, Charles A. Heimbold, Jr. pobrał w 2001 r. $74 890 918 nie licząc wartości $ 76 095 611 przyznanych mu akcji. Przewodniczący zarządu firmy Wyeth otrzymał pobory $ 40 521 011 plus akcje $ 40 629 459. I tak dalej. To jest przemysł, który obficie wynagradza siebie samego11.

W ostatnich latach do czołowych dziesięciu firm należało 5 europejskich gigantów – GlaxoSmithKIine, AstraZeneca, Novartis, Roche i Aventis. Ich stopa zysku jest podobna do zysku amerykańskich odpowiedników. Podob­ne są nakłady na R&D, marketing, administrację. One są członkami stowa­rzyszenia przemysłowo-handlowego bałamutnie zwanego amerykańskim – Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (PhRMA). Nieda­wno słyszałam Daniela Vasella, prezesa zarządu i CEO firmy Novartis, któ­ry zabierał głos na konferencji. Był bardzo zadowolony z amerykańskiego klimatu handlowego i badawczego. „Nieregulowane ceny i sprawne zezwo­lenia zapewniają szybki dostęp do innowacji bez ograniczeń”, powiedział, jak pełnokrwisty Amerykanin, pomimo swego uroczego szwajcarskiego akcentu12. Jego firma teraz przenosi swe operacje badawcze do siedziby w pobliżu Massachusetts Institute of Technology (MIT), gniazda badań pod­stawowych otoczonego firmami biotechnologicznymi. Podejrzewam, że ten ruch nie ma nic wspólnego z „nieregulowanymi cenami i sprawnymi zezwo­leniami”, a bardzo dużo wspólnego z możliwością korzystania z badań fi­nansowanych przez amerykańskich podatników zgodnie z Bayh-Dole Act i z bliskością amerykańskich naukowców medycznych robiących badania.

Kłopot

Tak jak 1980 r. był rokiem „działu wodnego” dla przemysłu farmaceu­tycznego, 2000 r. może okazać się podobnym – rzeczy zaczęły iść źle. W końcowych latach 1990-tych dobra koniunktura załamała się, wiele firm dobrze prosperujących znalazło się w tarapatach. Z jednej strony, prze­mysł farmaceutyczny jest dobrze chroniony przed dekoniunkturą, ponieważ ma wielki majątek i siłę. Z drugiej strony, jest szczególnie wrażliwy, bo duża część jego przychodów zależy od firm ubezpieczeniowych, będących na garnuszku pracodawców oraz od państwowego programu Medicaid. Kiedy pracodawcy i państwo są w kłopocie, jest w nim też big pharma.

Jest dość pewne, że w ostatnich kilku latach pracodawcy i ich kontrak­towi ubezpieczyciele zdrowotni zaczęli cisnąć na obniżkę kosztów. Wielu za­rządzających dużymi przedsięwzięciami ochrony zdrowia targuje się o ostre dyskonta cenowe. Wielu wprowadzało trzywarstwowy system refundacji le­ków na receptę: pełny zwrot kosztu leków generycznych, częściowy zwrot kosztu użytecznych leków markowych, zero zwrotu kosztu leków drogich, które nie przynoszą większego pożytku od tańszych. Te listy leków prefero­wanych, nazywane receptariuszami (formularies), są metodą hamowania wydatków o rosnącym znaczeniu. Big pharma odczuwa skutki tych środków zaradczych, i co nie dziwi, staje się biegła w poprawianiu systemu, głównie przez wyjednywanie (będzie o tym mowa później) u lekarzy i w planach ochro­ny zdrowia wstawienia do receptariuszy drogich leków markowych.

Rządy stanowe także rozglądająsię za sposobami cięcia kosztu leków. Niektórzy ustawodawcy stanowi szukają środków zaradczych, które po­zwoliłyby im regulować ceny leków na recepty dla funkcjonariuszy stano­wych, dla korzystających z pomocy stanowej (Medicaid) i dla nieubezpie- czonych. Na wzór dużych firm z zarządzaną przez nie ochroną zdrowia rządy stanowe tworzą receptariusze leków preferowanych. Przemysł wal­czy z tym zębami i pazurami, głównie z pomocą legionu lobbystów i pra­wników. Przemysł procesował się ze stanem Maine we wszystkich in­stancjach aż do Sądu Najwyższego USA, który w 2003 r. podtrzymał pra­wo stanu do targowania się z firmami o niższe ceny, pozostawiając szcze­góły otwarte. Ale taka wojna się rozpoczęła, rokuje, że trwać będzie lata i będzie niebezpieczna.

Ostatnio społeczeństwo daje znaki, że ma tego (wysokich cen) dość. Fakt, że Amerykanie płacą za leki dużo więcej niż Europejczycy i Kanadyjczycy, stał się szeroko znany. Szacuje się, że 1-2 miliony Amerykanów kupuje leki w Kanadzie przez Internet pomimo tego, że w 1987 r. Kongres w odpowiedzi na silny lobbing przemysłu uznał za nielegalny import leków gotowych z zagranicy13. Ponadto istnieje ożywiony ruch autobusowy w stanach graniczą­cych z Kanadą i Meksykiem, by ludzie mogli kupić tańsze leki. Większość tych ludzi w autobusach to osoby w podeszłym wieku. Ich oburzenie jest oczy­wiste, a oni stanowią potężny blok wyborców – fakt nie bez znaczenia dla Kongresu i legislatur stanowych.

Przemysł ma przed sobą inne, mniej znane problemy. Otóż pewne bestsellery, z łączną roczną sprzedażą rzędu $ 35 mld, mają tracić ochronę patentową, w niewielkich odstępach lat, jeden po drugim 4. Taki spadek z urwiska zaczął się w 2001 r. z wygaśnięciem patentu firmy Eli Lilly na topseller-antydepresor Prozac (fluoxetina). W tym samym roku AstraZeneca utraciła patent na Prilosec (omeprazol), oryginalną„czerwoną pigułkę” przeciw chorobie wrzodowej, która w szczycie przynosiła oszałamiające $ 6 mld rocznie. Bristol-Myers-Squibb utracił ochronę na świetnie sprzedawany środek przeciw cukrzycowy, Glucophage (metformina). Niety­powe nagromadzenie wygasania patentów potrwa kilka następnych lat. Dla przemysłu jako całości przynosi to dużą „stratę”, ale dla pewnych firm – katastrofę. Firmie Schering-Plough wielki lek przeciwalergiczny, Claritin (loratadina), przed wygaśnięciem patentu w 2002 r. przynosił jedną trze­cią przychodów. Obecnie lek jest w sprzedaży odręcznej, bez recepty, po znacznie niższej cenie. Jak dotąd, firmie nie udało się przestawić klienteli na nowy opatentowany Clarinex (desloratadina) i uratować zysków, bo nowy lek jest identyczny w działaniu jak stary, Claritin (loratadina).

Film Ukryty wróg – Tajna Agenda Psychiatrii

Jeszcze gorsze jest to, że w przygotowaniu są bardzo nieliczne nowe leki, gotowe do zastąpienia bestsellerów tracących ochronę patentową. W istocie jest to dzisiaj największy problem i najczarniejszy sekret przemys­łu. Cała działalność prasowa o innowacjach ma na celu przesłaniać ten fakt. Strumień nowych leków spowolniał do kapania, nieliczne z nich są innowacyjne w jakimkolwiek sensie wyrazu. Natomiast ogromna więk­szość to wariacje podstarzałych cukierków – „me too” drugs (ja-też lek). Firmy zlewają się, aby połączyć swoje prace badawcze albo wysiłki sprze­daży tego samego leku, jednocześnie zabiegając o znalezienie leku przez zakup licencji od rządu, uniwersytetów, firm biotechnologicznych. Jednak te źródła same doświadczają trudności w spełnianiu nadziei na nowe leki.

Spośród 78 leków aprobowanych przez FDA w 2002 r. tylko 17 zawie­rało nowy składnik czynny, i tylko 7 z nich zostało zakwalifikowanych przez FDA jako lepsze od starszych. Pozostałe 71 leków to były odmiany sta­rych leków, albo nie uznano ich za lepsze od leków już będących na ryn­ku. Innymi słowy, one były me-too lekami. Siedem z siedemdziesięciu oś­miu nie stanowi wielkiej wydajności. Ponadto, żaden z tych siedmiu nie pochodził z wielkiego amerykańskiego koncernu farmaceutycznego16.

Utrata poparcia

Po raz pierwszy ten ogromny przemysł sam dostrzegł swoje poważne problemy. Staje on, jak ujął to jeden z rzeczników prasowych, wobec burzy doskonałej. Aby mieć jasność, zyski są wciąż jeszcze wyższe od tych, o których inne przemysły mogłyby marzyć, ale ostatnio spadają, a w niektórych firmach spadły ogromnie. A to właśnie interesuje inwestorów. Wall Street nie troszczy się o zyski osiągane dzisiaj, tylko o to, jakie będą jutro. Ceny akcji niektórych firm obniżyły się zdecydowanie. Pomimo to przemysł nadal obiecuje świetlaną przyszłość. Swoje zapewnienia opiera na mniemaniu, iż rozszyfrowanie ludzkiego genomu i towarzyszący mu wybuch badań gene­tycznych wyda róg obfitości z ważnymi nowymi lekami. Nie mówi o tym, że big pharma jest w robieniu innowacji uzależniona od rządu, uniwersytetów i małych firm biotechnologicznych. Zapowiedzi zaczynają brzmieć jak „Czekanie na Godota”, jak ponura sztuka Samuela Becketta o dwóch ludzi­ach czekających i czekających na coś, i zapewniających się nawzajem, że cokolwiek to będzie, nastąpi lada moment. O ile nie ma wątpliwości, że odkrycia genetyczne będą wykorzystane w terapii, pozostaje faktem, iż upłyną lata, zanim badania podstawowe odpłacą nowymi lekami. Tymcza­sem, niegdyś solidne fundamenty kolosa farmaceutycznego chwieją się.

Wzmianki o tarapatach oraz rosnące oburzenie społeczeństwa z powo­du wysokich cen powodują pierwsze rysy w dotychczasowym poparciu prze­mysłu w Waszyngtonie. W 2000 r. Kongres ustanowił prawo, które miałoby zamknąć niektóre furtki w ustawie Hatcha-Waxmana, a także pozwoliło ap­tekom amerykańskim oraz osobom prywatnym importować leki z niektórych krajów po niższych cenach. W szczególności oni mogą przywozić z Kana­dy leki aprobowane przez FDA i tam wyeksportowane. Wydaje się nieroz­sądne reimportowanie leków będących w obrocie w USA, ale nawet z wy­sokimi kosztami transakcji jest to tańsze niż kupowanie na miejscu. Jednak­że ustawa wymagała, by minister zdrowia i opieki społecznej zagwaranto­wał, że taka praktyka nie stanowi zagrożenia dla ludności i rządy (mini­strowie zdrowia) zarówno administracji Clintona, jak i Busha, pod presją przemysłu, odmówiły takich gwarancji. W 2003 r. Izba Reprezentantów uchwaliła, z poparciem wielu kongresmenów, nowelę, która nie zawierała wymogu gwarancji. Członek Izby Reprezentantów, Dan Burton z Indiany, któ­rego żona z rakiem piersi potrzebowała leku kosztującego w USA$ 360, a w Niemczech – $ 60, powiedział „The New York Times”: „Każda kobieta w Ameryce powinna być zła jak diabli na przemysł farmaceutyczny i możecie moje słowa cytować”17. Ale nowela nie przeszła przez Senat.

Przemysł jest także targany rosnącą falą śledztw rządowych oraz pro­cesów cywilnych i karnych. Litania oskarżeń obejmuje nielegalne nad­mierne obciążanie stanowych Medicaid i federalnego Medicare, płacenie łapówek lekarzom, stosowanie praktyk antykonkurencyjnych, porozumie­nia z firmami generycznymi celem usunięcia leków generycznych z ryn­ku, promowanie leków do zastosowań nieaprobowanych, stosowanie re­klam wprowadzających konsumenta w błąd i, oczywiście, zatajanie dowo­dów. Niektóre wyroki były surowe. Na przykład TAP Pharmaceuticals za­płacił $ 875 min na pokrycie cywilnych i karnych odszkodowań dla Medi­caid i Medicare za oszustwo przy marketingu leku na prostatę, Lupron (leuprorelina)18. W chwili obecnej nadal toczy się sprawa sądowa. Wszy­stkie te sprawy można podsumować jako desperacko rosnący marketing, gierki patentowe, działania, które zawsze przebiegają na granicy legalno­ści, a czasem ją przekraczają.

Jak przemysł farmaceutyczny reaguje na swe trudności? Chciałoby się mieć nadzieję, że firmy zabiorą się do dzieła – uporządkują ceny, przy­najmniej uczynią je bardziej godziwymi, przeznaczą więcej pieniędzy na próby opracowania rzeczywiście innowacyjnych leków, zamiast tylko mówienia o nich. Ale tak się nie dzieje. W zamian, firmy robią wszystko, aby tak się nie stało. Robią marketing me-too leków coraz nieustępliwiej. Są coraz twardsze w rozciąganiu monopoli na leki-bestsellery. Poświęcają więcej pieniędzy na lobbing i kampanie polityczne. Co do innowacji, one ciągle czekają na Godota w nadziei, że nadejdzie.

Nie wszystkie wiadomości są złe dla przemysłu. Ustawa z wytyczny­mi dla Medicare w zakresie leków, uchwalona w 2003 r. i mająca wejść w życie w 2006 r., będzie gratką dla big pharmy, bo zabrania rządowi negocjowania cen. Natychmiastowy skok akcji firm farmaceutycznych na giełdzie po uchwaleniu ustawy wskazuje, że przemysł i inwestorzy są dobrze świadomi gratki. Ale w najlepszym razie ustawodawstwo spowodu­je tylko chwilowe wzmocnienie przemysłu. Jako że koszty rosną, Kongres będzie musiał zrewidować swoją decyzję przyjazną przemysłowi, zezwala­jącą mu na jednostronne ustalanie cen. Do tematu powrócimy.

To jest przemysł w pewnym sensie jak Czarnoksiężnik z Krainy Oz – wciąż pełen junakierii, ale teraz wystawiony na coś różnego od jego wyglądu. Zamiast być napędem innowacji, jest wielką machiną marketingową. Zamiast być wersją sukcesu wolnego rynku, żyje z badań finansowanych przez rząd i z praw monopolistycznych. Przy tym ten przemysł spełnia ważną rolę w amerykańskim systemie ochrony zdrowia i wypełnia wartościową funkcję, jeśli nie w wynajdywaniu ważnych nowych leków, to przynajmniej w ich robieniu i podawaniu na rynek. Jednak big pharma jest przesadnie wyna­gradzana za te relatywnie skromne zasługi. Nie mamy możliwości odzyska­nia naszych pieniędzy. Stany Zjednoczone dłużej nie mogą sobie pozwolić na przemysł farmaceutyczny w obecnej formie. Trzeba postawić pytanie, czy przemysł zechce zgodzić się i realizować duże reformy, które pohamują jego apetyty, ale zachowają jego siłę? Jedno jest pewne. On nie może kontynuować obecnego kursu.

2 Tworzenie nowego leku

Wprowadzenie nowego leku na rynek to długa droga. Przemysł ma co do tego rację, ale nie co do jego roli w tym procesie. Firmy farmaceuty­czne wcale nie odgrywają tak wielkiej roli w badaniach i rozwoju (R&D) jak podają nam do wierzenia. Nie jest moją intencją opisywanie farma­ceutycznego R&D tutaj w detalach, ponieważ nie to jest głównym celem tej książki. Chciałabym jednak pokazać jak firmy farmaceutyczne wys­tawiają rachunek za swe zasługi. Większość mego opisu dotyczy nielicznych leków innowacyjnych pojawiających się na rynku każdego roku. Dla licznych „me-too” leków, małych modyfikacji lekówjuż obecnych na rynku, proces R&D jest znacznie szybszy, jako że gros roboty było już wykonane wcześniej.

Prawda o R&D – [prace badawczo-rozwojowe]

Nie można na chybił trafił badać związków chemicznych, by zobaczyć, który okaże się pomocny w leczeniu choroby. To angażowałoby nieskończe­nie wiele czasu i byłoby również niebezpieczne. W zamian, najwięcej czasu trzeba najpierw poświęcić na poznanie natury choroby, którą chce­my leczyć, co złego stało się w organizmie, że ją spowodowało. To rozez­nanie musi być bardzo szczegółowe, zwykle na poziomie molekularnym, jeśli ma być jakaś nadzieja znalezienia leku, który będzie skutecznie i bez­piecznie ingerował w łańcuch zdarzeń odpowiedzialnych za chorobę. To co badacze mają nadzieję znaleźć, to jest jakieś ogniwo łańcucha, na który lek ma być wycelowany.

Tak więc poznawanie choroby lub stanu zdrowia jest zwykle początkiem prac badawczych, w ramach R&D [prace badawczo-rozwojowe], i ono może zabierać dużo czasu, niekiedy dekady. Nie ma wątpliwości, że jest to najbardziej twórcza, i najm­niej pewna, część procesu R&D. Wbrew propagandzie przemysłu jest ona niemal zawsze wykonywana w uniwersytetach lub rządowych laboratori­ach badawczych, albo w kraju, albo za granicą. W Stanach Zjednoczonych jest przeważnie finansowana przez Państwowe Instytuty Zdrowia (NIH – National Institutes of Health)1.

Z chwilą gdy badania podstawowe osiągną punkt krytyczny, co oznacza, że choroba zostanie zupełnie dobrze poznana, a także możliwe sposoby jej leczenia lub łagodzenia, poszukiwanie idzie w kierunku odkrycia lub zsyntetyzowania molekuły, która wykona zadanie i będzie bezpieczna w użyciu. To jest część „development”, rozwoju, w ramach R&D, i właśnie tu włącza­ją się firmy farmaceutyczne, czasem wcześnie, czasem w ostatniej chwili.

Część druga R&D, zwana „development” – rozwój, sama dzieli się na dwa etapy: przedkliniczny i kliniczny. Etap przedkliniczny obejmuje zna­lezienie obiecujących substancji -kandydatek na leki, i następnie bada­nie ich własności na zwierzętach i kulturach komórkowych. Firmy posia­dają obszerne biblioteki leków kandydatów – molekuł, które obecnie mogą być przesiane komputerowo, czy celują w piętę Achillesa wykrytą w ba­daniu podstawowym. Ponadto, nowe cząsteczki chemiczne mogą być zsyntetyzowane lub wyekstrahowane z surowców zwierzęcych, roślinnych lub mineralnych. Tylko niewielki ułamek kandydatów na leki przechodzą­cych etap przedkliniczny będzie badany na ludziach, w najważniejszym etapie klinicznym (o tym więcej potem).

Przemysł farmaceutyczny mówi, że tylko jeden na pięć tysięcy kandy­datów na leki staje się lekiem2, jeden na tysiąc przeżywa testy przedkliniczne, a z nich jeden na pięć-testy kliniczne. Paradoksalnie – choć to jest najmniej twórcza część procesu – badanie kliniczne jest najdroższe. Prze­to ogromna większość kandydatów na leki jest odsiewana bardzo wcześ­nie, zanim zostaną w nie zainwestowane duże pieniądze.

Badania i rozwój w firmach biotechnologicznych są podobne pod róż­nymi względami do R&D w wielkich firmach farmaceutycznych. Tylko że zamiast produkować małe cząsteczki sposobami chemicznymi koncentru­ją się na robieniu bardzo wielkich molekuł, jak proteiny lub hormony, po­przez zastosowanie żywych biologicznych sposobów, często z zastoso­waniem technologii rekombinacji DNA. Co więcej, do tej pory nie ma prze­mysłu robiącego biotechnologicznie produkty generyczne, a zatem pra­wa monopolistyczne są nieograniczone. Różnice między firmami farma­ceutycznymi i biotechnologicznymi są zamazane i obecnie największe fir­my biotechnologiczne są członkami wspólnej grupy przemysłowo-hand­lowej Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (PhRMA).

To jest bardzo zwięzły opis R&D, i jak we wszystkich zwięzłych opisach sprawy są rzadko jasno podane, bo jest wiele odchyleń i wyjątków. Ale generalna uwaga jest taka, że najdłuższa i najtrudniejsza część R&D jest na początku, jest to część badawcza, gdzie są robione podstawowe od­krycia, identyfikujące, jak i gdzie choroba lub stan zdrowia może być za­atakowany z powodzeniem przez nowy środek farmakologiczny. Wielkie firmy farmaceutyczne zwykle przykładają się do tego wysiłku bardzo ma­ło. One są ważne w procesie R&D większości leków na końcu prac ba­dawczych, zwłaszcza przy badaniach klinicznych.

Przykład – historia AZT

Dobrą ilustracją procesu R&D leku innowacyjnego jest historia AZT (zidovudiny), pierwszego na rynku leku do leczenia HIV/AIDS. Sprzedawany pod nazwą markową Retrovir, był początkowo robiony przez firmę Buroughs Wellcome, która później została połknięta przez dużo większą firmę brytyjskąGlaxo, obecnie GlaxoSmithKline. Choć zyski szły na początku do Bur­roughs Wellcome, a teraz do GlaxoSmithKline, badania podstawowe i większość rozwojowych były prowadzone w laboratoriach rządowych i uniwer­syteckich. Jest to historia warta opowiedzenia bardziej szczegółowo3.

Zespół nabytego braku odporności, AIDS (acquired immunodeficiency syndrome), pojawił się na scenie w 1981 r. wraz z publikacją trzech artykułów w „The New England Journal of Medicine” o grupie mężczyzn homoseksualnych w Los Angeles i Nowym Yorku, którzy umarli z powodu zabójczej infekcji. Ich system immunologiczny był wyraźnie w zaniku, ale nikt nie mógł powiedzieć, dlaczego. Tajemniczy wybuch choroby rozprzestrzenił się szybko i spowodował światową intensyfikację wysiłków, by znaleźć przyczynę. Spekulacje były różne, od zakażeń nielegalnymi lekami po dziwną toksynę pobraną na Haiti z nieznanego grzyba. Jednakże przez krótkie dwa lata badacze w NIH oraz w Instytucie Pasteura sprecy­zowali winowajcę – rodzaj wirusa zwanego retrowirusem.

Hipoteza HIV – AIDS – mętlik, konsensus czy nauka?

Na długo przed tym, w 1964 r., cząsteczka AZT została zsyntetyzowana w Michigan Cancer Foundation jako potencjalny środek do leczenia ra­ka i on był badany z tym przeznaczeniem w wielu laboratoriach. Nie oka­zał się skuteczny przeciw nowotworom, ale w 1974 r. pracownicy niemiec­kiego laboratorium stwierdzili, że działał przeciw infekcjom wirusowym u myszy. Później Burroughs Wellcome nabył molekułę do ewentualnego zastosowania przeciw wirusowi Herpes.

Wkrótce po odkryciu przyczyny AIDS w 1983 r. Samuel Broder, szef NCI (National Cancer Institute), części NIH, powołał zespół do przesiewania środków przeciwwirusowych z całego świata pod kątem znalezienia czegoś przeciw AIDS. Pomiędzy wieloma badanymi środkami był AZT Burrough Wellcome’a. W 1985 r. zespół NCI razem z kolegami z Duke University stwierdzili, że AZT działa przeciw AIDS w probówkach i następnie we wstępnych badaniach klinicznych. Burrough Wellcome natychmiast opaten­tował lek do leczenia AIDS i później przeprowadził badania umożliwiające otrzymanie aprobaty FDA (Food and Drug Administration), po zaledwie kilkumiesięcznym przeglądzie.

To było nadzwyczajne osiągnięcie. Tylko sześć lat upłynęło od pier­wszych raportów o nowej chorobie do odkrycia jej przyczyny i znalezienia skutecznego leku. Ale z wyjątkiem szybkości, historia nie różni się od innych niezliczonych historii, jak powstają leki innowacyjne. Trzeba połączyć wiele nici – z rządu, uniwersytetów oraz innych źródeł non prof­it – i dopiero później, w tym przypadku bardzo późno, przekazać lek do prywatnej firmy dla dalszego opracowania, produkcji i dystrybucji.

Jest też typowe, że firma domagała się większego uznania, aniżeli nań zasługuje, zapewne by lepiej usprawiedliwić wygórowane ceny – początkowo około $ 10 000 na rok kuracji. Po samochwalczym liście szefa firmy do „The New York Times” Broder i jego czterej koledzy z NCI i Duke University zareagowali gniewnie, wymieniając brzemienne w skutki doko­nania Burroughs Wellcome’a, których nie było:

Firma wyraźnie nie opracowała i nie wykorzystała pierwszego zas­tosowania technologii dla określenia, czy lek, jak AZT, może tłumić żywego wirusa AIDS w ludzkiej komórce, ani nie opracowała technologii określa­nia takiego stężenia leku, które może spowodować efekt u człowieka. Ponadto nie była pierwsza, która zastosowała AZT do leczenia AIDS u człowieka, ani nie przeprowadziła pierwszych klinicznych studiów immuno­logicznych i wirusologicznych niezbędnych do wywnioskowania, że lek może działać i może być poddany dalszym studiom. Wszystko to było dokonane przez personel National Cancer Institute współpracujący z per­sonelem Duke University.

Dodali jeszcze, że „w istocie, jedną z kluczowych przeszkód w opra­cowaniu AZT było to, że Burrough Wellcome nie pracował z żywym wirusem AIDS ani nie chciał otrzymywać próbek od pacjentów z AIDS”4.

Badania na ludziach i znajdywanie ochotników

Etap development – rozwoju nowego leku – polegający na badaniach klinicznych jest regulowany przez FDA5. Prawo stanowi, że zanim firma będzie mogła sprzedawać nowy lek, musi udowodnić tej agencji, iż on jest rozsądnie bezpieczny i skuteczny. To udowadnianie zwykle wymaga wie­lu badań klinicznych, które są podzielone na trzy fazy. Faza I obejmuje po­danie leku małej liczbie zdrowych ochotników, aby ustalić bezpieczne daw­kowanie, zbadać metabolizm i działania niepożądane. (Wyjątek stanowią leki na raka i AIDS, które są badane na ludziach chorych nawet w fazie I). Jeśli lek jest obiecujący, przechodzi do fazy II, która obejmuje setki pa­cjentów ze stosowną chorobą lub stanem zdrowia. Lek jest podawany w różnych dawkach i efekty sązwykle porównywane z tymi u podobnych grup pacjentów nieotrzymujących leku. Później, jeśli wszystko idzie dobrze, następuje faza III. Ta ocenia bezpieczeństwo i skuteczność leku na zna­cznie większej liczbie pacjentów (do 10000) i prawie zawsze w grupach porównawczych. Ale nie wszystkie leki przechodzą przez wszystkie fazy. Niekiedy proces bywa bardzo skrócony, do jednej lub dwóch faz. Jeśli ba­dania są pomyślne, następuje aprobata FDA.

Firmy farmaceutyczne zwykle wnioskują o patent na nowy lek, zanim zaczną się badania kliniczne, ponieważ trudno jest utrzymać tajemnicę po ich rozpoczęciu. Patent osłania firmę przed konkurencją przez okres ba­dań. Ale badania trwają zwykle kilka lat i przez ten czas lek nie może być sprzedawany. To znaczy, że badania skracają 20-letnie życie patentu, okres sprzedaży bez konkurencji. Z tego powodu firmy starają się bardzo szybko zdobyć wyniki badań i móc zacząć sprzedawać lek. A to znaczy, że chcą szybko znajdować ludzi do badań.

Firmy farmaceutyczne nie mają bezpośredniego dostępu do pacjentów, ani nie zatrudniają własnych lekarzy do prowadzenia badań klinicznych. One muszą zdawać się na lekarzy w klinikach i prywatnych biurach do ro­bienia studiów, z użyciem ich własnych pacjentów lub ochotników rekru­towanych na różne sposoby. Dawniej większość badań była robiona w szkołach medycznych i klinikach. Firmy dawały subwencje uczonym uczel­nianym, by przeprowadzali badania kliniczne pod instytucjonalnymi auspi­cjami. Niestety, tak już nie jest. Ponieważ obecnie jest dużo więcej badań, i ponieważ firmy są tak żądne zrobienia ich szybko, one przeniosły dużo swych zleceń do nowych, komercyjnych firm, założonych wyłącznie do or­ganizowania i przeprowadzania badań dla przemysłu. Firmy są nazywa­ne CRO (contract research organizations), organizacjami kontraktującymi badania naukowe. W 2001 r. było ich około tysiąca działających na całym świecie, z przychodami od swoich firmowych klientów rzędu $ 7 mld. One założyły sieci lekarzy, którzy pracują pod ich nadzorem i są płacone za za­rządzanie badaniem leków i zbieranie danych o wynikach badań.

Liczba badań klinicznych dokonywanych każdego roku jest oszałamia­jąca6. W 2001 r. robiono ich szacunkowo 80000 w samych tylko Stanach Zje­dnoczonych. W tym roku około 2,3 mln Amerykanów uczestniczyło w badaniach. Liczby są tylko przybliżone. Dokładnych danych nie można uzyskać, bo nie wszystkie badania są rejestrowane w FDA lub NIH. W istocie liczby są dużo większe, niż sobie uświadamiamy. W rzeczywistości jest całkiem moż­liwe, że niemal każdy zna kogoś, kto uczestniczy w badaniach klinicznych.

Tylko niektóre badania służą do testowania nowych leków, by uzyskać aprobatę FDA. Liczne dotyczą leków już będących na rynku. Są nazywa­ne studiami „post marketing” albo fazy IV. Często służą one do znajdowa­nia nowych zastosowań dla starych leków, do poszerzenia ich zbytu. Nie­liczne są robione pod kątem potrzeb FDA, dla dostrzeżenia nieznanych dotąd działań niepożądanych. Wiele, może większość, zdaniem licznych krytyków, jest w rzeczywistości pretekstem do płacenia lekarzom za usta­wianie pacjentów na leku firmy już aprobowanym.

Aczkolwiek NIH wydaje rocznie na badania tyle pieniędzy, ile prze­mysł, to koncentruje się na badaniach podstawowych. Tylko około 10% badań klinicznych jest sponsorowanych przez NIH, zwykle w akademickich centrach medycznych.

Wszystkie badania kliniczne zderzają się z ograniczoną podażą ochot­ników. Rzeczywiście, ich niedostatek, a nie zatory w FDA, jak często głosi przemysł, jest największą przyczyną zwłoki we wchodzeniu nowego leku na rynek7. Wielkie firmy farmaceutyczne mają scentralizowane biura rekrutacji pacjentów, które zlecają liczne zadania rosnącej liczbie autonomicznych firm rekrutujących, jak również do CRO. Potencjalni uczestnicy badań są na­gabywani na różne sposoby – ogłoszenia w Internecie na stronach związa­nych ze zdrowiem, reklamy w radio, telewizji i gazetach, indywidualne listy, afisze dystrybuowane przez samorządy. Nagabywania są często robione pod płaszczykiem ogłoszeń służby publicznej. Firmy farmaceutyczne także tworzą grupy przyjazne pacjentowi jako magnesy dla ludzi ze szczególnymi cho­robami. Te grupy bywają obfitymi źródłami pacjentów do badań klinicznych. Takimi sposobami jest obecnie rekrutowana większość ludzi poddawanych badaniom, bez skierowania ich przez lekarzy. Zazwyczaj opłata za udział w badaniu wynosi od kilkuset do kilku tysięcy dolarów. To jest bardzo mało w porównaniu z opłatami dla lekarzy. Firmy farmaceutyczne lub organizacje kontrolujące badania oferują lekarzom za pozyskanie pacjentów hojne da­ry (o wartości średnio $ 7 000 za pacjenta w 2001 r.) i czasem bonusy za szybki werbunek. Na przykład wg raportu inspektora generalnego Minister­stwa Zdrowia i Opieki Społecznej za 2000 r. lekarze w jednym przypadku otrzymywali $ 12 000 za każdego zwerbowanego pacjenta, plus po $ 5 000 za pacjenta po zwerbowaniu ich sześciu. Te hojne dary i bonusy niosą z so­bą ryzyko skłaniania lekarzy do rekrutowania kandydatów nie nadających się dobrze do badań. Na przykład, jeśli płaci się $ 30 000 za pacjenta z astmą do badania leku, jest pokusa, by znaleźć drugiego pacjenta, który ma astmę, albo nie ma. Oczywiście, jeśli niewłaściwi chorzy są zwerbowani, na wyni­kach badań nie można polegać, co prawdopodobnie zdarza się często. (Wię­cej o niewłaściwych badaniach w Rozdziale 6).

FDA – regulacje i reakcje

Jak wzmiankowano, wciągnięcie FDA do sprawy leku zaczyna się na etapie badań klinicznych. Zanim badania się zaczną, firma farmaceutyczna musi złożyć w FDA wniosek o zgodę na dociekanie prawdy o nowym leku. Opisuje się szczegółowo proponowane badania, oraz kroki mające chronić prawa i dobro uczestników badań. Kiedy wszystkie badania są dokonane, co zwykle trwa kilka lat, należy złożyć drugą aplikację, by uzyskać aprobatę FDA na wprowadzenie leku na rynek. Agencja z pomocą 18 komitetów dorad­czych złożonych z ekspertów zewnętrznych przegląda aplikację, która zaw­iera wyniki badań klinicznych wraz z innymi pomocniczymi danymi. Dopiero po tym drobiazgowym rozpatrzeniu lek uzyskuje zgodę na obrót nim. Firmy otrzymują pozwolenie na promowanie leku we wskazaniach i w dawkach aprobowanych, aczkolwiek z chwilą, gdy lek znajduje się na rynku, lekarze mogą przepisywać go do użytku i w sposób, który uważają za stosowny.

Leki generyczne, jak pamiętamy, są kopiami leków markowych, których wyłączne prawa handlowe wygasły. One również wymagają aprobaty FDA, ale ich wytwórcy muszą wykazać jedynie ekwiwalentność z referencyjnym lekiem markowym. Od wejścia w życie prawa Watcha-Waxmana w 1984 r. firmy generyczne nie muszą robić badań klinicznych, aby wykazać bez­pieczeństwo i skuteczność, ponieważ firmy markowe już to zrobiły.

FDA powinna kontrolować poprawność etykiet, ulotek, reklam. Z tym nie jest dobrze z braku środków. W 2001 r. do kontroli 34000 reklam było 30 ludzi. FDA jest też obarczona zapewnianiem bezpieczeństwa stan­dardów produkcji – i do tego brakuje środków.

FDA jest ulubionym przez przemysł chłopcem do bicia. Firmy farma­ceutyczne i ich pomocnicy w mediach i w Kongresie niezmordowanie kry­tykują agencję za stawianie biurokratycznych przeszkód na drodze leków ratujących życie. Celują w tym: „The Wall Street Journal” i „The New York Times” z tekstami w rodzaju –

„Bez wątpienia, zwłoka niepotrzebnych aprobat powoduje humanitarne koszty. Sztywne procedury, niepotrzebne przewlekanie decyzji, dążenie do otrzymania produktów całkowicie wol­nych od ryzyka, trzymają nowe środki lecznicze zakorkowane w FDA, podczas gdy bardzo chorzy ludzie czekają, cierpią i często umierają”13.

3 Ile przemysł farmaceutyczny rzeczywiście wydaje na R&D?

Firmy farmaceutyczne utrzymują, że leki są tak drogie dlatego, iż trze­ba pokryć ich wysokie koszty wynalazczości (research and development, R&D). W 2001 r. firmy określały ten koszt na $ 802 min za każdy nowy lek (Później firma konsultingowa Bain&Company podniosła tę kwotę do $ 1,7 mld za lek, ale to obejmowało wydatki na marketing). Ukryty w tym twierdze­niu jest rodzaj szantażu: jeśli chcecie, by firmy farmaceutyczne podej­mowały wytwarzanie środków ratujących życie, musicie odwdzięczać się, płacić, ile chcą. W przeciwnym razie obudzicie się któregoś ranka i stwierdzicie, że nie ma więcej nowych leków. Alan F. Hol mer, prezydent stowarzyszenia przemysłowo-handlowego, Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (PhRMA), powiedział w wywiadzie radiowym: „Proszę mi wierzyć, jeśli wprowadzi się kontrolę cen w przemyśle farma­ceutycznym i zredukuje R&D, któremu przemysł będzie zdolny sprostać, to zaszkodzi to moim dzieciom i zaszkodzi milionom innych Amerykanów będących w stanie zdrowia zagrażającym ich życiu.”1

Przemysł przyznaje, że obciąża Amerykanów, szczególnie tych nieu- bezpieczonych, znacznie bardziej niż są obciążani ludzie w innych kra­jach, ale podkreśla, że musi tak robić, by skompensować fakt, że inne kra­je stosują kontrolę cen. Amerykanie muszą finansować nieproporcjonal­ny udział w kosztach R&D, ponieważ nikt inny nie chce ich ponosić. Jest to koronny argument, kiedy pojawi się najsubtelniejszy powiew w powie­trzu, że ktoś rozważa kontrolę cen leków w Stanach Zjednoczonych. Wil­liam Safire użył go w artykule w „New York Times”, w którym ostrzegał: „Cena większości nowych leków jest wysoka w USA głównie dlatego, że zawiera ogromne inwestycje producenta w badania naukowe”2.

Czarna skrzynka

Mając na uwadze powyższą argumentację, staje się istotnym wyjaś­nienie, ile przemysł wydatkowuje na dostarczenie nowego leku na rynek. Czy rzeczywiście $ 802 min? Uzyskanie odpowiedzi na to pytanie nie jest łatwe, jakby się mogło wydawać, ponieważ przemysł nie dostarcza nie­zbędnych danych. Poszczególne firmy podają ogólne wydatki na R&D w swoich raportach giełdowych, stowarzyszenie firm PhRMA podaje prze­ciętne dane przemysłu z całkowitym R&D, oraz z rozbiciem na główne funkcje R&D, wśród których największą kategoriąjest „inne”. Firmy nie udo­stępniają konkretnych ważnych szczegółów, ile wydają, z jakim przezna­czeniem, na który lek. Twierdzą one, że są to dane zastrzeżone. Członek Izby Reprezentantów Henry Waxman, demokrata z Kalifornii tak to sko­mentował:

„Podstawowym problemem jest to, że wszystkie koszty farmaceutyczne, włącznie z badaniami, są w czarnej skrzynce, skryte przed wglądem. Nie ma przejrzystości”3.

Ta sekretność jest dziwna w przemyś­le, który usprawiedliwia swoje wysokie ceny wysokimi kosztami R&D.

Niewierny także jakie działania są włączone do nagłówka „R&D”. Wiele z nich może być marketingiem, który wpisywany jest do R&D, ponieważ lepiej wygląda duży budżet na R&D niż duży budżet na marketing. Nie trud­no zwodzić. Wiemy, że bardzo rosną koszty badań klinicznych IV fazy. A jak pamiętamy z Rozdziału 2, badania te służą też do płacenia lekarzom za przyzwyczajanie ich i pacjentów do nowych leków. Innymi słowy mogą być postrzegane jako nakłady promocyjne.

Pomimo tego, że R&D jest czarną skrzynką, można z grubsza obliczyć koszty leku przez podzielenie podanych przez przemysł wielkości całego R&D przez liczbę nowych leków. Jeśli spojrzymy na 2000 r., kiedy prze­mysł, jak podaje, wydał na R&D $ 26 mld i 96 leków weszło na rynek, śred­ni koszt leku przed opodatkowaniem wyniósł nie więcej niż $ 265 min, a po opodatkowaniu około $ 175 min (R&D jest odliczane od podatku dochodowego, który dla firm wynosi obecnie 34%). Jeśli weźmiemy następ­ny rok 2001, w którym przemysł wydał $ 30 mld i ukazało się tylko 66 nowych leków, koszt 1 leku przed opodatkowaniem wynosił 455, a po opo­datkowaniu – $ 300 min. Jak widać określenie kosztu bardzo zależy od liczby leków, które się pojawiają.

Grupa ochrony konsumenta Public Citizen przeprowadziła dużo bardziej skomplikowane analizy, stosując to samo podejście5. Przejrzała ona wszys­tkie leki, które weszły na rynek w latach 1994-2000 (tzn. wyrównując roczne odchylenia), i wzięła pod uwagę odstęp czasu między wydatkami na R&D i datami pojawienia się leków na rynku. Stwierdzono, że koszty wolne od podatku, przypadające na jeden lek aprobowany w tym okresie, wynosiły mniej niż $ 100 min. Inni niezależni analitycy doszli do podobnych konkluzji. Nawet biorąc pod uwagę całe koszty R&D, podawane przez stowarzyszenie przemysłu PhRMA dla dekady lat 1990-tych można wykazać koszty jednego leku na około $ 100 min. Jest to dużo, ale dużo mniej od wielce chełpliwych $ 802 min.

Wyimaginowana kwota

A więc skąd wzięła się kwota $ 802 min? I dlaczego została bezkryty­cznie akceptowana? Kwota została wynaleziona przez grupę ekonomistów pod wodzą Józefa DiMasi z Tufts Center for the Study of Drug Development i była obwieszczona z fanfarami na konferencji prasowej w Filadelfii 30 listopada 2001 r.6 Tufts Center jest sowicie finansowany przez prze­mysł farmaceutyczny i jego studium było uaktualnieniem analizy wykonanej przez tę samą grupę przed dekadą. Wyniki obecne są około dwa razy wyższe. Przez długi czas po konferencji, PhRMA, i szefowie przemysłu, i jego adwokaci, trąbili o nich na usprawiedliwienie wysokich cen leków. Ken­neth I. Kaitlin, dyrektor Tufts Center, powiedział:

„Wprowadzanie nowych leków na rynek było zawsze bardzo kosztowną, ryzykowną inicjatywą, a ostatnia analiza wykazuje, że koszty nadal rosną w zawrotnym tempie”.

Prezydent PhRMA, Alan F. Holmer, pochwalił analizę jako potwierdzenie, że „opracowywanie leków jest zdumiewająco kosztowne”. Media zdały się akceptować to na wiarę i bardzo skwapliwie. Na przykład „The New York Times” pod tytułem „Koszty badań nad nowymi lekami rosną” raportował

„Nową rundę narodowej debaty o lekach otwiera dzisiaj analiza badaw­cza Uniwersytetu Tufts, która wykazała, że średni koszt opracowania nowego leku wzrósł więcej niż dwukrotnie od 1987 r., do $ 802 milionów”8.

Pozostałe media przynosiły podobne doniesienia.

W niecałe półtora roku później grupa Tufts opublikowała swoją analizę i można było zobaczyć, jak została zrobiona9. Wzięto pod uwagę 68 leków opracowanych w 10 firmach farmaceutycznych w ciągu 10 lat. Nazwy leków i nazwy firm nie zostały nigdy ujawnione. Dane o kosztach były dostarczone przez firmy do grupy Tufts poufnie, i o ile ja wiem, autorzy nie mieli możliwości zweryfikowania informacji. Byli zmuszeni wierzyć firmom na słowo. Sytuacja taka jest szczególnie niezwykła w publikacji naukowej, która udostępnia dane czytelnikom, by sami mogli dokonać analizy.

Ale po zapoznaniu się z dokumentem jedna rzecz jest jasna. Wielkość $ 802 min nie ma nic wspólnego ze „średnim kosztem opracowania nowego leku”, cytując słowa „The New York Times”10. Ona odnosi się tylko do kosz­tu opracowania niewielkiej garstki najdroższych leków. Przyjrzyjmy się temu z bliska, ponieważ jest to przełomowe dla poznania prawdy.

Każdego roku Food and Drug Administration (FDA) aprobuje pewną liczbę aplikacji, co znaczy, że tyle leków może wejść na rynek. To jest to, co więk­szość ludzi ma na myśli mówiąc „nowe” leki. Na przykład w 2002 r. liczba wynosiła 78, co wzmiankowałam w Rozdziale 1. Ale wśród nowych leków mniejszość to były odkryte i zsyntetyzowane cząsteczki. FDA nazywa je new molecular entity (NME). Większość to nowe wersje leków już istniejących na rynku. W 2002 r. tylko 17 z 78 aprobowanych to były NME11. A spośród tych NME tylko ułamek był całkowicie opracowany przez same firmy farmaceu­tyczne. Większość była pozyskana licencyjnie lub w inny sposób z labora­toriów uniwersyteckich lub państwowych albo z firm biotechnologicznych.

Analizy Tufts ograniczały się do NME opracowanych całkowicie w firmach farmaceutycznych, co autorzy nazywali „własnego pochodzenia NCE” (NCE – new chemical entity jest dawną nazwą NME – new molecular entity). Ale to stanowi tylko drobny procent wszystkich nowych leków. Jak można się spodziewać, ta garstka leków kosztuje firmy więcej, by je opracować, aniżeli pozostałe. Taniej jest kupić licencję na lek od kogoś innego lub zrobić nową wersję starego leku. Faktem jest, jak stwierdzają autorzy Tufts, że firmy far­maceutyczne, które zbadali, wydają 75% pieniędzy R&D (włączając bada­nia IV fazy) na te nieliczne przez siebie zrobione NME12. Ja uważam ten wyso­ki procent za wręcz niewyobrażalny, i nie ma sposobu na jego zwery­fikowanie, ale pewne jest, że firmy przyznają, iż wydają dużo więcej na NME przez siebie wynalezione, niż na inne leki.

Dlaczego media nie dostrzegły, że kwota $ 802 min miała zastosowanie tylko do próbki bardzo wybranych i drogich leków? Możliwą odpowiedzią jest to, że przemysł sobie tego nie życzył. W ich public relations (propagandzie dobrego imienia) PhRMA i firmy farmaceutyczne z naciskiem dają do zrozumienia, że $ 802 min jest średnią dla wszystkich nowych leków. Nawet autorzy Tufts wydają się to sugerować w krótkim podsumowaniu swojej pracy, w której piszą „Koszty badania i rozwoju losowo wybranych nowych leków były uzyskane z przeglądu 10 firm farmaceutycznych. Dane te były użyte do oceny średniego kosztu opracowania nowego leku przed opodatkowaniem”13. Ani słowa o tym, jakie nowe leki.

… i jej podwojenie

Jest drugi problem z ocenami Tufts. To nie był koszt poniesiony napraw­dę, nawet na szczególnie drogie leki. Koszt ten był wyliczony na $ 403 min za lek. $ 802 min autorzy nazywają kosztem skapitalizowanym, w który wlicza się przychody od kapitału, gdyby był zainwestowany zamiast w R&D na giełdzie („opportunity cost”). Autorzy Tufts twierdzą, że dodanie do kosztów takiej niespełnionej okazji jest normalną praktyką księgową, ale w kontekście farmaceutycznego R&D to po prostu jest bez sensu.

Jest trzeci problem z ocenami. Pieniądze przed i po opodatkowaniu. Wydatki na R&D są w całości odejmowane od podatku. Firmy farmaceu­tyczne cieszą się ponadto redukcjami podatkowymi wartymi miliardy dolarów, włączając 50% kredyt podatkowy na koszty badania „leków sie­rocych”, tych z rynkiem poniżej 200000 pacjentów.

W każdym razie wziąwszy wszystkie korzyści podatkowe razem, big pharma płaci stosunkowo mało podatków. W latach 1993-1996 firmy far­maceutyczne były opodatkowane stopą 16,2% przy średniej stopie podatku w innych dużych przemysłach 27,3% 6. Wielu ekspertów jest zdania, że szacunek kosztu R&D winien być więc obniżony o podatki uniknięte. Oszczędności podatkowe winny zredukować koszt netto R&D o procent co najmniej równy 34% stopie podatków osób prawnych (nie licząc kredytów podatkowych). Można kwestionować, czy ta poprawka jest słusz­na, ale jeśli się ją przyjmie, to redukuje szacunek Tufts $ 403 min (przed dodaniem „opportunity costs”) do netto po opodatkowaniu mniej niż $ 266 min za lek.

Pamiętajmy, że były to średnie koszty po opodatkowaniu tylko nowych cząsteczek (new molecular entities, NME), opracowanych całkowicie w fir­mie, a nie średni koszt wszystkich nowych leków. Większość aprobowanych leków wchodzących na rynek to w istocie nie są leki nowe albo leki nabyte z innych źródeł. Sądzę, że prawdziwy koszt nowego leku wynosi znacznie poniżej $ 100 min. Gdyby był on bliski roszczonym $ 802 min, przemysł nie byłby taki zakonspirowany w sprawie danych.

Wysokie koszty R&D, wyższe zyski

Ogólne podniecenie w przemyśle przy ogłaszaniu kwoty kosztów $ 802 min było po części oparte na wyobrażeniu, że koszty R&D mogą być zró­wnane z wartością. Ale to nie jest koniecznie prawda. W rzeczywistości, one mogą być wręcz wskaźnikiem niewydolności. Ray Gilmartin, prezy­dent i CEO (chief executive officer) farmaceutycznego giganta Mercka, wy­sondował jedną ostrzegawczą uwagę z przemysłu: „Jeśli jest jakiś niepo­kój, to powinien być po stronie firm farmaceutycznych, że są mniej wydaj­ne i nie dostarczają wartościowych leków pacjentom”17. Racja. W istocie, rosnące koszty R&D leku mogą oznaczać nieliczne nowe leki pojawiają­ce się na rynku. Przyjmijmy krańcowo, jaki byłby koszt R&D leku, gdyby cały przemysł wyprodukował tylko jeden nowy lek? W 2001 r. to byłoby $30 mld. Byłoby to odzwierciedleniem wartości? Mogłoby oznaczać, że przemysł jest produktywny? Oczywiście nie.

Chociaż przypadek krańcowy jest absurdalny, coś takiego dzieje się obecnie. Przez minione pięć lat liczba nowych leków zmniejsza się, po­dobnie ich jakość. Natomiast wydatki R&D stają się coraz wyższe. Cho­dzi o to, że wielkie wydatki na R&D powinny rodzić pytanie, czy pieniądze się zwracają. O ile za dużo jest wydawane na opracowanie nowego leku i kto powinien o tym decydować? Używając słów Mr. Gilmartina, cały prze­mysł staje się mniej efektywny, wydając za dużo na zbyt mało? To ma zna­czenie nie tylko dlatego, że potrzebujemy nowych dobrych leków, ale tak­że dlatego, że przemysł oczekuje, iż wydatki na R&D będą mu zwrócone.

Powróćmy do podstawowego argumentu big pharmy, że utrzymanie cen w karbach ograniczyłoby wydatki na R&D. Czy tak rzeczywiście musiało­by być? Jakikolwiek jest koszt dostarczenia nowego leku na rynek, łączne wydatki na R&D przemysłu farmaceutycznego, wg stowarzyszenia PhRMA, wszystkich jego członków w USA i za granicą, wynoszące obecnie $ 30 mld, są rzeczywiście ogromne. One jednak powinny być porównywane z raportowanymi wydatkami na marketing i administrację, które są ponad dwa razy większe niż wydatki na R&D. Ponadto, najważniejszy fakt finan­sowy dotyczący wielkich firm farmaceutycznych, jest ten, że pomimo swych wydatków są one ogromnie dochodowe.

W 2002 r., kiedy 10 amerykańskich firm farmaceutycznych z listy For­tune 500 miało łącznie sprzedaż na świecie około $ 217 mld i wydały po­nad 14% tej kwoty na R&D (około 31 mld), miały marżę zysku 17% ($ 36 mld). A więc zyski były wyraźnie większe niż koszty R&D. Jeszcze bar­dziej wstrząsające jest to, że wydały one aż 31% wpływów ze sprzedaży (około $ 67 mld) na marketing i administrację18.

Na podstawie tych liczb trudno jest przekonać, że niższe ceny musia­łyby zredukować wydatki na R&D. Naprawdę to, czy regulowanie cen wpłynie na R&D, zależałoby całkowicie od woli przemysłu. Mógłby on w zamian obciąć koszty marketingu i administracji, albo wyrazić zgodę na niższe, ale wciąż bardzo wysokie zyski. Jak długo zyski sąznacznie więk­sze niż nakłady na R&D, firmy farmaceutyczne nie mogą nikogo przeko­nać, że obniżone ceny musiałyby sparaliżować badania i rozwój.

Firmy farmaceutyczne mogą protestować, iż nie ma sposobu, by do­browolnie akceptować niższe stopy zysku, albo zmniejszyć marketing, od którego zysk zależy. Mogą powiedzieć, że Wall Street wymaga, by maksymalizowały wartość kapitału akcjonariuszy, co znaczy, by robiły wszy­stko dla powiększenia zysku. Ich powierniczym obowiązkiem jest takie postępowanie. Ale to powinno coś nam mówić o mądrości powierzenia lo­su leków przemysłowi całkowicie odpowiedzialnemu przed inwestorami i ani trochę przed społeczeństwem, państwem (z wyjątkiem tego, że leki mu­szą być bezpieczne i skuteczne).

4 W tym rzecz, jak innowacyjny jest ten przemysł

Kiedy Amerykanie stają się coraz bardziej sceptyczni wobec tezy, że ceny leków muszą być wysokie dla pokrycia kosztów badań i rozwoju, prze­mysł farmaceutyczny obstaje przy tym, że wysokie ceny są nieodzowne, by zapłacić za innowacje. Przemysł przyznaje, że zyski są rzeczywiście wysokie. Ale pamiętajmy, powiada, ekstra wysokie zyski pobudzają nas do ekstra kreatywności. Twierdzenie, że musimy oceniać przemysł w giemzowych rękawiczkach dla uratowania „innowacji ratujących życie”, wyma­ga bliższego spojrzenia na leki big pharmy. Czy są rzeczywiście innowa­cyjne? A jeśli tak, czyja to jest zasługa?

Wydajność leków innowacyjnych

Już tylko rzut oka na wydajność przemysłu wykazuje, że cuda są nieliczne i bardzo rzadkie. Dowody są na Internetowych stronach U.S. Food and Drug Administration (FDA). Jak wyjaśniłam w Rozdziale 2, zanim lek wejdzie na rynek, firma musi złożyć aplikację w FDA. Agencja klasy­fikuje lek na dwa sposoby. Pierwszy polega na tym, że patrzy się na związek chemiczny. Czy jest to cząsteczka już obecna na rynku w jakiejś formie? Czy może jeszcze nieobecna, co FDA nazywa „new molecular entity” (NME)? Jeśli jest to nowa molekuła, zostaje sklasyfikowana jako lek numer 1. W innym razie mamy do czynienia z pochodną chemiczną, nową postacią farmaceutyczną albo lekiem złożonym ze starych leków. Może to być też stary lek robiony przez nowego wytwórcę.

Drugi sposób klasyfikowania leku polega na ocenie prawdopodobieństwa wniesienia przezeń dodatkowych korzyści w porównaniu z lekami już obec­nymi na rynku do leczenia tego samego stanu chorobowego. Jeśli tak, FDA poświęca mu szybciej dużo uwagi. Lek taki jest priorytetowy i ma na liście literę „P”. Wszystkie inne, z wartościami terapeutycznymi niewyróżniającymi się, nazywają się standardowymi, z literą „S”.

Nowy związek chemiczny (new molecular entity) nie musi być sklasy­fikowany jako priorytetowy. Nowe molekuły chemiczne nie muszą być lep­sze od starych do leczenia tego samego stanu. Podobnie lek priorytetowy nie musi być nowym związkiem chemicznym. Bywa, że stary lek zostaje tak zmodyfikowany, że przynosi niewątpliwe korzyści lecznicze na tle niez- modyfikowanego. Ale zwykle jest tak, że lek, który może być nazwany innowacyjnym w normalnym znaczeniu tego słowa, jest nowym związkiem chemicznym i jest traktowany priorytetowo. (Przemysł używa terminu lek innowacyjny dla każdego leku będącego innym związkiem chemicznym, niezależnie od tego, czy i jakie wnosi kliniczne pożytki).

Spójrzmy na wydajność lat 1998-2002, ostatnich pięciu lat, do których mam pełne dane ilościowe i wartościowe (w sensie własności leku). Łącznie aprobowano 415 nowych leków, średnio 83 w roku. Wśród nich 133 (32%) było nowymi cząsteczkami chemicznymi. Pozostałe – odmianami starych leków. Wśród tych 133 było tylko 58 leków priorytetowych. Średnio było nie więcej niż 12 innowacyjnych leków w roku, czyli 14% całości. Nie tylko wydajność jest niska, ale w ciągu pięciolecia pogarsza się. W latach 2001- 2002 tylko po 7 leków innowacyjnych było aprobowanych w porównaniu z rokiem 2000 -9,1999 -19 i 1998 -16. To jest całe wielkie podsumowanie pięciu lat innowacyjności potężnego przemysłu.

Teraz, aby mieć wyobrażenie jaki rodzaj leków zrobiono i przez kogo, spójrzmy bliżej na 14 leków innowacyjnych ostatnich dwóch lat. Były cuda­mi big pharmy, jak sugerował Mr Holmer? W tym czasie było 35 członków stowarzyszenia PhRMA, wielkich światowych firm farmaceutycznych, w tym paru dużych biotechnologicznych2. Z 7 leków aprobowanych w 2001 r. 5 było zrobionych przez członków PhRMA: 2 przez szwajcarskiego Novartisa i po 1 przez amerykańskiego Mercka, Allergana i Gilead Sciences (firmę biotechnologiczną)3. Lekami Novartisa były: lek sierocy Gleevec (imatinib) na rzadką postać białaczki (powrócę do tego leku za chwilę) i Zometa (zolendronian) do leczenia komplikacji zaawansowanego raka. Lekiem Mercka był Candidas (caspofungina), lek przeciwgrzybiczy do stosowania, gdy inne zawiodą. Allergan dał Lumigan (bimatoprost), kro­ple do stosowania przy jaskrze. Gilead zaoferował Viread (tenofovir), podobny do zidovudiny na HIV/AIDS.

Z 7 leków aprobowanych w 2002 r. tylko 3 przybyły od członków PhRMA:

Zelnorm (tegaserod) od Novartisa, na zespół wrażliwego jelita (u kobiet); Eloxatin (oxaliplatina) od Sanofi-Synthelabo do leczenia (choć rzadko, jeśli kiedykolwiek do wyleczenia) zaawansowanego raka okrężnicy; Hepsera (adefovir) od Gilead do leczenia Hepatitis B. Nic z wielkiej amerykańskiej firmy farmaceutycznej.

Ta wydajność z wielkim trudem może uzasadniać górnolotną retorykę Mr. Holmera. Pewne jest, że ważne nowe leki otrzymujemy sporadycznie. Na przykład Gleevec może stanowić o życiu ludzi z pewnym rodzajem białaczki. Ale w ostatnich latach takie leki pojawiały się bardzo rzadko. Więk­szość leków tu wymieniona, choć innowacyjna, to są leki o wątpliwej skuteczności, które dopuszcza się do stosowania tylko dlatego, że starsze leki zawiodły. Widząc ten trend, musimy zapytać, czy $ 30 mld wkładane ostentacyjnie w R&D są wydawane dobrze. Musimy także stwierdzić, że jeśli wysokie ceny i zyski znacznie przewyższające zyski innych wielkich przemysłów mają być rzeczywiście bodźcem do innowacji, firmy farma­ceutyczne były na ten bodziec mało wrażliwe.

Rzeczywiste źródła innowacji

Niewielka wydajność jest złem umiarkowanym. Natomiast prawdziwym skandalem jest fakt, że nieliczne leki innowacyjne pojawiające się na rynku prawie zawsze pochodzą z badań finansowanych z funduszy publicznych. W naszym kraju prawie wszystko jest sponsorowane przez Państwowe Instytuty Zdrowia (NIH – National Institutes of Health) i robione przez uni­wersytety, małe firmy biotechnologiczne albo same NIH. (Około 90% badań sponsorowanych przez NIH jest wykonywana poza murami NIH, „extra­mural”, głównie w szkołach medycznych i szpitalach klinicznych. Reszta jest dziełem naukowców NIH w campusie poza Waszyngtonem, „intra- mural”). Big pharma zaczęła polegać na badaniach finansowanych ze środków publicznych od 1980 r. zgodnie z postanowieniami ustawy Bayha- Dole’a i związanej z nią ustawy Stevensona-Wydlera. Bayh-Dole ma zas­tosowanie głównie do badań „extramural”, Stevenson-Wydler- do „intra- mural”. To prawo, jak wzmiankowałam w Rozdziale 1, pozwala, by wyni­ki prac finansowanych przez NIH były patentowane i licencjonowane na wyłączność firmie farmaceutycznej w zamian za honoraria (royalties). I coraz bardziej big pharma od tego zależy – od leków licencjonowanych, którymi firmy farmaceutyczne handlują i których dodatkowe zastosowa­nia często patentują. Czasami leki są całkowicie opracowane zanim zostaną licencjonowane, patrz casus AZT (Zidovudiny) opisanej w Rozdziale 2. W innych przypadkach leki są kupowanie przed decydują­cymi badaniami klinicznymi.

Co najmniej trzecia część leków big pharmy jest teraz licencjonowana albo inaczej nabyta ze źródeł zewnętrznych, także z małych firm, na całym świecie4. Można sądzić, że firmy big pharmy czują się zawstydzone z tego powodu, bo bez wątpienia skrywają to, nie podają do publicznej wiado­mości, ale z pewnością będą tak czynić dalej. Bob Ingram, szef Glax- oSmithKline’a, szczerze wyznał dziennikarzowi „The Wall Street Journal”: „Nie zamierzamy lokować pieniędzy wewnątrz firmy, jeśli są dobre miejs­ca na zewnątrz” . Ubolewając, że Glaxo uzyskało tylko 17% przychodów z leków licencjonowanych, gdy Pfizer – 30%, a Merck – 35%, powiedział, że jego firma „pragnie osiągnąć podobny poziom”. Wielkie firmy farma­ceutyczne konkurują nie tyle wynajdywaniem nowych leków, co szukaniem ich na licencję ze źródeł zewnętrznych. Spójrzmy na kilka z wielu ważnych leków nie odkrytych przez big pharmę.

Taxol (paclitaxel)

Weźmy przypadek Taxolu, najlepiej sprzedającego się w historii leków na raka7. Obecnie używany do leczenia nowotworów jajnika, piersi i płuc, został pozyskany w latach 1960-tych z kory cisu w rejonie Pacyfiku. Wszystkie ba­dania przez prawie trzydzieści lat były dokonywane lub finansowane przez Pań­stwowy Instytut Raka (NCI – National Cancer Institut) za $ 183 min uzyskanych od podatników. W 1981 r. Bristol-Myers Squibb zawarł układ o współpracy w R&D, co było możliwe po ustawie Stevensona-Wydlera. Częścią biznesu ze strony BMS było dostarczenie do NCI 17 kg paclitaxelu (kupionego od firmy chemicznej). Żadnej naiwności w tym nie było. W 1992 r. po zaaprobowaniu Taxolu przez FDA do leczenia raka jajnika na podstawie danych badań NIH, BMS otrzymał pięcioletnią wyłączność na sprzedaż leku.

Poważnym problemem dla BMS było tylko to, że cisu było mało. Wów­czas NIH sfinansował prace naukowców z Florida State University, którzy opracowali metodę syntezy paclitaxelu. BMS szybko ją kupił za honora­rium (royalties). Tu znów firma nie wykazała naiwności. Światowa sprze­daż Taxolu generowała firmie BMS $ 1-2 mld rocznie, a ona płaciła uni­wersytetowi dziesiątki milionów. Historia Taxolu jest pierwszorzędnym przykładem opłaconych przez podatników badań do wykrycia wartościo­wego i lukratywnego leku, który zostaje dany jako podarek wielkiej firmie farmaceutycznej do eksploatacji handlowej i dalszego rozwoju8. Społeczeń­stwo płaci drugi raz, kiedy kupuje Taxol po zawrotnej cenie, którą BMS po­biera za lek, którego ani nie odkrył, ani nie opracował.

Epogen (epoetina alfa)

Weźmy przykład Epogenu, leku innowacyjnego do leczenia anemii u pac­jentów z niewydolnością nerek9. Technicznie Epogen jest produktem bio­logicznym, a nie lekiem, ponieważ jest on naturalną substancją wytwarzaną w ustroju, hormonem produkowanym w nerkach, który przyczynia się do produkcji czerwonych ciałek krwi. Ten hormon, zwany epoetiną (dawniej ery- thropoietiną), był odkryty w 1976 r. przez Eugene Goldwassera w Univer­sity of Chicago po wielu pracach podstawowych zrobionych w kilku innych laboratoriach akademickich, które wykazały, że nerki muszą produkować taką substancję. Ani Goldwasser, ani University of Chicago nie opaten­towały hormonu i nie usiłowały go syntetyzować. Ale inny badacz, finan­sowany przez NIH w Columbia University, wynalazł technikę syntezy hor­monu, którą uniwersytet opatentował wkrótce po wejściu w życie prawa Bayha-Dole’a. Wówczas mała firma biotechnologiczna zwana Amgen kupiła licencję z uniwersytetu w Columbii i opracowała metodę syntezy cząstecz­ki epoetiny na handlową skalę. Amgen teraz olbrzym w przemyśle, sprzeda­je Epogen do Medicare za ponad $ 2 mld rocznie. Jak w przypadku Taxolu, społeczeństwo płaci za Epogen dwa razy – raz za finansowanie badań i odkrycie leku, drugi raz drogo płaci za lek poprzez Medicare. Goldwass­er nie otrzymał ani centa honorarium za swe przełomowe odkrycie.

Identyczna molekuła jest sprzedawana pod nazwą Procrit przez wielką firmę Johnson&Johnson. Ta zbędna duplikacja jest rezultatem układu Amge- na z J&J. Zdarza się, że anemia występuje z różnych przyczyn, nie tylko przy niewydolności nerek. W szczególności może ona występować jako skutek szkodliwego działania ubocznego leków przeciwrakowych. Amgen, zanim zaczął zbierać ogromne zyski z Epogenu, miał trudności z utrzy­maniem się na powierzchni. Dlatego dał licencję firmie J&J na sprzedaż Epogenu w USA do innych zastosowań niż niewydolność nerek oraz w Europie. J&J zapłacił Amgenowi ryczałtem paroma milionami dolarów i obietnicą przyszłych opłat licencyjnych (royalties). Ortho, dział firmy J&J, sprzedaje ten Epogen pod nazwą Procrit na całym świecie za $ 3 mld, z tego mały procent idzie do Amgena. Amgen ze swej strony płaci Columbia University jeden procent od wszystkich swych sprzedaży Epogenu. Aby nie być prześcigniętym przez J&J, Amgen zarejestrował teraz inną, dłużej dzi­ałającą formę tego hormonu, nazwaną Aranesp (darbepoetina alfa) i ma nadzieję wypierać Procrit nie łamiąc pierwotnej umowy licencyjnej z J&J.

Tu znów rzeczywiście ważny nowy środek leczniczy został odkryty i zidentyfikowany dzięki badaniom podstawowym poza przemysłem leków. W odróżnieniu od Taxolu, który był badany klinicznie, zanim BMS uzyskał do niego prawa, Epogen musiał być zbiosyntetyzowany przez Amgen, by móc przejść badania przedkliniczne i kliniczne. Wiem ze źródeł Amgena, że J&J nie włożył wkładu do opracowania epoetiny. J&J po prostu zapłacił Amgenowi za prawo handlu lekiem do innych zastosowań.

Gleevec (imatinib)

Historia leku Gleevec jest nieco odmienna10. Tu firma farmaceutyczna Novartis opracowała substancję, opatentowała i trzymała na półce. Jej użyteczność została wykryta przez uniwersyteckiego badacza finansowanego przez NIH. Gleevec, jeden z siedmiu innowacyjnych leków 2001 r., hamuje rzadki rodzaj leukemii (białaczki), zwany białaczką szpikową przewlekłą, ma względnie mało działań niepożądanych. (Jak długo działa, jeszcze nie wiadomo, ponieważ jest bardzo nowy). Białacz­ka jest w istocie rodzajem raka krwi, i zanim pojawił się Gleevec, ten jej rodzaj był śmiertelny, chyba że pacjent został poddany niebezpiecznej transplantacji szpiku (zakładając, że był stosowny dawca). A więc Gleevec jest jednym spośród niewielu leków „przełomowych”. Novartis posługuje się nim jak reklamą innowacyjności firmy. Na jednym plakacie, na przykład, pokazuje uśmiechniętą niewiastę, która mówi:

„Niedawno myślałam tylko o śmierci, teraz czuję się tak dobrze, że muszę sobie przypominać, iż jestem pacjentką”.

I obok stwierdzenie:

„Novartis doprowadził jej śmiertelny nowotwór do remisji szybko i całkowicie11.

Czy tylko Novartis? Historia zaczyna się w 1960 r., kiedy odkryto pod mikroskopem dziwnie wyglądający chromosom u pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową. Odkrycie było dokonane w University of Pennsylva­nia i dlatego chromosom nazywa się „Philadelphia”. Później praca wielu laboratoriów wykazała, że chromosom Philadelphia zawiera gen kodują­cy produkcję anormalnego enzymu. Enzym ten powoduje, że białe krwin­ki rakowacieją. Podobne enzymy zaczęto podejrzewać jako sprawców innych nowotworów. W następstwie tych studiów chemicy w Izraelu i u Novartisa zabrali się do syntetyzowania związków chemicznych, które hamowałyby działanie tej rodziny enzymów. Novartis opatentował kilka takich inhibitorów w 1994 r. i włączył do kolekcji kandydatów potencjalnie użytecznych leków.

Najwyraźniej kierownictwo Novartisa nie widziało natychmiastowego in­teresu w ustaleniu, czy któryś z nich mógłby leczyć białaczkę szpikową do czasu, gdy Brian J. Druker, badacz w Oregon Health & Sciences Uni­versity w Portland, zainteresował się tematem. Pracując z naukowcem No­vartisa, Nickolasem Lydonem, uzyskał małą ilość kilku najbardziej obie­cujących inhibitorów firmy. Druker stwierdził, że imatinib jest najsilniej­szym supresorem wzrostu komórek rakowych na pożywce i ponadto, że nie działa na normalne krwinki. Takie wybiórcze działanie jest niemal nie­znane w leczeniu nowotworów, więc Druker ponaglał Novartisa o eksploatowanie tego ekscytującego wątku.

Ale według Drukera firma okazała się mało zainteresowana pracą klini­czną z imatinibem. Nie jest jasne, co powodowało niechęć: potencjalnie mały rynek, czy to, że lek był w dużych dawkach toksyczny dla psów. Jed­nak Druker nalegał i w końcu Novartis zgodził się finansować ostrożne, niewielkie badania w jego klinice i w dwóch innych. W 1999 r. Druker mógł raportować pierwsze spektakularnie pomyślne rezultaty na krajowym spotkaniu amerykańskich hematologów. Wiadomość szybko się rozeszła wówczas firma zdecydowała się podjąć badania kliniczne na dużą skalę. W ciągu dwóch lat badania zostały zakończone i FDA aprobowała lek. Tak więc większość inwestycji R&D Novartisa w Gleevec zostało dokonanych kilka lat po uzyskaniu dowodów naukowych, wskazujących, że lek może być pożyteczny.

Ten rodzaj historii może być powielany wielekroć. Niedawne studium opublikowane w „Health Affairs” podaje, że w 1998 r. tylko około 15% artykułów naukowych, cytowanych w aplikacjach patentowych leków pochodziło z badań w przemyśle, podczas gdy 54% – z centrów aka­demickich, 13%-z rządowych i reszta z innych publicznych oraz nonprofit instytucji12. Pamiętajmy, że to są aplikacje patentowe wszystkich nowych leków, a nie tylko tych ostatecznie uznanych za ważne. Gdyby te dane były ograniczone do leków przełomowych, rola przemysłu byłaby niewątpliwie jeszcze mniejsza.

Niepublikowany wewnętrzny dokument sporządzony przez NIH w lutym 2000 r., pozyskany przez Public Citizen dzięki ustawie Freedom of Informa­tion, ujawnia podobne proporcje. NIH wybrał 5 najlepiej sprzedawanych le­ków 1995 r. (Zantac- ranitidina, Zovirax-aciclovir, Capoten-captopril, Vasotec – enalapril i Prozac – fluoxetina) i stwierdził, że 16 z 17 kluczowych rozpraw naukowych prowadzących do ich odkrycia i opracowania pocho­dziło spoza przemysłu (Eli Lilly sponsorował jedno z czterech kluczowych studiów prowadzących do zrobienia Prozacu). Biorąc pod uwagę wszystkie odnośne badania opublikowane, nie tylko dotyczące kluczowych studiów, tylko 15% pochodziło z przemysłu, podczas gdy 55% z laboratoriów finan­sowanych przez NIH i 30% z zagranicznych instytucji akademickich13.

Raport 1997 r. National Bureau of Economie Research podawał, że z 21 najefektywniejszych leków aprobowanych w latach 1965-1992 r. 15 było efektem badań finansowanych z funduszy publicznych14. Przegląd „Boston Globe” podał, że spośród najlepiej sprzedających się 50 leków zarejestrowanych od 1992 r. do 1997 r. 45 otrzymano za fundusze pub­liczne15. Nie ma wątpliwości, że badania naukowe finansowane z fun­duszy publicznych, a nie przez przemysł, są zdecydowanie największym źródłem leków innowacyjnych. To szczególnie odnosi się do leków prze­ciw nowotworom i HIV/AIDS. Merrill Goozner w książce „The $ 800 Mil­lion Pili” relacjonuje szczegółowo odkrycie i opracowanie leków na te choroby i wykazuje jasno, że siłą przewodnią byli naukowcy finansowani z funduszy publicznych16.

Dwukrotna zapłata

Widząc wkład podatników w produkty big pharmy można by oczekiwać od firm farmaceutycznych umiaru w cenach. Nic bardziej błędnego. Spójrzmy na pobieranie cen za Taxol i Gleevec.

Kiedy Taxol wszedł na rynek, był sprzedawany po $ 10 000 – $ 20 000 za roczną kurację, wg nieoficjalnych danych po cenie 20 razy przewyższa­jącej koszty produkcji. BMS, pamiętamy, nie wniósł prawie nic w początkowe R&D, później sponsorował badania kliniczne mające na celu poszerzenie wskazań dla leku. W akcie rażącej arogancji firma walczyła zębami i pazurami o prawa wyłączności na Taxol poza początkowe pięć lat i udało się jej uzyskać dalsze trzy lata, w ciągu których procesowała się z producentami generycznymi, pragnącymi wejść na rynek. Od 2003 r. firma zapłaciła instytutom NIH honoraria tylko w wysokości $ 35 min od sprzedaży Taxolu za $ 9 mld (wg umowy honorarium miało wynosić 0,5%).

Patrząc na rzecz z drugiej strony, rząd zapłacił firmie BMS setki milionów dolarów w ramach programu Medicare.

Novartis sprzedawał Gleevec po około $ 27 000 za roczną kurację jed­nego pacjenta. W niedawno wydanej książce, Daniel Vasella, prezes i CEO Novartisa, przyznał, że lek jest już dochodowy17. Ja też tak myślę, zważywszy, że pozyskanie było tak szybkie i Gleevec jako lek sierocy zak­walifikowano do kredytu podatkowego. Vasella też przyznał, że cena była oparta na cenie interferonu, leku zastępowanego przez Gleevec przy leczeniu białaczki. Innymi słowy, cena była taka, jaką rynek mógł znieść. W odpowiedzi na oburzenie z powodu oszałamiającego kosztu leczenia śmiertelnej choroby Novartis obwieścił udzielanie dyskonta pacjentom biednym. Zdaniem „The New York Times” ta obietnica nie została spełniona.

Szczytowym przykładem takiego oszukiwania cenowego jest historia leku Cerezyme (imiglucerasa), syntetycznego enzymu robionego przez fir­mę biotechnologiczną Genzyme. Enzym leczy rzadką anormalność zwa­ną chorobą Gauchera, która dotyka tylko około 5 000 osób na świecie. Pra­ce badawcze i opracowanie było dokonane całkowicie przez naukowców finansowanych przez NIH; dwaj z nich później opuścili uniwersytet, aby uruchomić firmę i eksploatować dzieło (główny autor wynalazku na wczes­nym etapie, Rescoe Brady, który odkrył przyczynę choroby Gauchera, pozostał w NIH). Genzyme pobiera od pacjenta $ 200 000 do $ 300 000 za roczną ilość leku. To nie Genzyme pracował w pocie czoła, by po­móc chorym ludziom. To robił NIH. Ale z chwilą, gdy rząd przekazał firmie prawo własności intelektualnej (patentowej), stracił całkowicie kontrolę nad wyznaczaniem ceny19.

Najnowszym przykładem może być historia nowego leku na HIV/AIDS Roche’a, Fuzeon (enfuvirtid). Aprobowany przez FDA w 2003 r., stanowi poważny postęp w leczeniu AIDS. Wg szczegółowego opisu reporterki „Wall Street Journal”, Vanessy Fuhrmans, Fuzeon był odkryty w Duke Uni­versity, opracowany przez lokalną firmę biotechnologiczną i dopiero po­tem kupiony przez Roche’a. Pomimo minimalnego wkładu w powstanie leku, Roche pobiera $ 20 000 za roczną kurację, trzy razy więcej, niż ko­sztuje większość leków przeciw AIDS. Około jedna piąta leków na AIDS jest kupowana przez federalne i stanowe programy AIDS Drug Assistan­ce. Programy te wprost nie mogą podołać kupowaniu Fuzeonu dla wszy­stkich potrzebujących pacjentów, ograniczają więc dostęp do niego, spo­rządzają listy oczekujących albo zaostrzają kryteria dostęp/zamożność (bieda). W trzynastu stanach program wręcz zaniechał dawania Fuzeonu nowym pacjentom. Roche mówił o programie pomocy niezamożnym pa­cjentom, ale firma odmówiła redakcji„The Wall Street Journal” informacji, ilu ludzi objęto programem. Odmawia też udzielenia pomocy tam, gdzie program rządowy ogranicza dostęp do Fuzeonu. Dotychczas mówiło się o nieleczonych pacjentach z AIDS w Trzecim Świecie, ale teraz to może mieć miejsce w Stanach Zjednoczonych. Wysokie ceny mogą mieć rze­czywiście zabójcze konsekwencje.

Powinno być prawo – i jest

Taki rodzaj wyzyskiwania nie powinien się zdarzyć. Prawa Bayha- Dole”a i Stevensona-Wydlera, z kolejnymi uzupełnieniami, zawierały sze­reg wymogów, które temu zapobiegały21. Po pierwsze, w ramach „wyjąt­kowych okoliczności”, które są niejasno zdefiniowane w znaczeniu służe­nia interesowi publicznemu, NIH może wymagać, aby prace finansowane w szkołach medycznych, szpitalach klinicznych i małych firmach biotechno­logicznych nie były patentowane i pozostawały domeną publiczną. To sa­mo dotyczy badań dokonanych w NIH. A więc prawo patentowania albo licencjonowania prac finansowanych przez NIH nie jest zapewnione au­tomatycznie. Po drugie, Bayh-Dole wymaga, aby prace licencjonowane fir­mom były „dostępne ogółowi na rozsądnych warunkach”. To można z pe­wnością interpretować w znaczeniu rozsądnego pobierania cen. Do 1995 r. NIH wyraźnie żądał rozsądnych cen leków pochodzących z kooperacji, jak ta, która prowadziła do Taxolu. Po trzecie, praca opatentowana i licen­cjonowana na warunkach prawa Bayha-Dole”a, musi być raportowana do NIH, aby można było śledzić, które leki powstają na jej podstawie. Jeśli zyski są bardzo duże, wymaga się, by ich część została zwrócona pań­stwu. To samo dotyczy badań dokonanych w NIH. Po czwarte, państwo zachowuje prawo „wkroczenia” i przejęcia przez siebie praw licencyjnych, albo wydania licencji przymusowej innym firmom, jeśli pierwotna nie wy­pełniła zobowiązań. Wszystkie te wymogi były szeroko ignorowane zaró­wno przez przemysł, jak i uczelnie.

Także NIH bywał bardzo niedbały w wypełnianiu prawideł usta­wodawstwa. Faktem jest, że NIH będąc reprezentantem państwa, finan­sowanym przez państwo, zachowuje się tak, jakby jego wyborcami były akademickie ośrodki medyczne. I naprawdę, między nimi są drzwi obro­towe. Naukowcy w szkołach medycznych otrzymują część ich treningu w NIH, a naukowcy i szefowie NIH pochodzą z uczelni, i często do nich wracają. Jest to bardzo związana wspólnota pochodzenia, współpracy i interesów. Kiedy jest mowa o przekazaniu małego ułamka honorariów otrzymanych przez ośrodki akademickie z powrotem państwu, NIH wypowiada się przeciwko temu.

NIH zazwyczaj jest przyjazny big pharmie. (Jak wykażemy, starsi naukowcy w NIH mieli rozległe interesy z firmami farmaceutycznymi). Pod wyraźną presją przemysłu w 1995 r. agencja całkowicie odeszła od polityki żądającej „rozsądnego związku między wyznaczaniem cen na licencjonowany produkt, państwową inwestycją w ten produkt i potrzeba­mi zdrowotnymi społeczeństwa”. Według raportu NIH „wkrótce po wprowadzeniu polityki rozsądnych cen przemysł się jej sprzeciwił, uzna­jąc ją za rodzaj kontroli cen”2 .I tak było. Wysiłek trzymania przemysłu pod kontrolą był dobrze pomyślany, ale z góry skazany na niepowodzenie. W rezultacie firmy, jak Bristol-Myers Squibb, mogły pobierać za leki w rodza­ju Taxolu tyle, ile chciały.

W 2001 r. na żądanie senatora Rona Wydena z Oregonu NIH usiłował policzyć swój wkład do listy 47 top leków na rynku. To, że 4 z nich (Taxol, Epogen, Procrit i Neupogen) opracowano głównie z pomocą funduszy publicznych było szeroko znane. Nie było znane to, że NIH zdawał się niewiele wiedzieć o pozostałych 43 lekach. Według raportu

„NIH napotkał trudności powiązania swych grantów i kontraktów z powstałymi z nich wynalazkami, patentami i licencjami na finalne produkty, jak również wskazania innych federalnych i niefederalnych źródeł funduszy, które przy­czyniły się do wynalazczej technologii”.

Przemysł twierdzi, że ten brak informacji wskazuje, iż leki były opracowane przez niego (często podaje, że tylko 4 z 47 leków były opracowane poza przemysłem), ale nie ma racjonalnego powodu, by to uznać. Fakty dowodzą, że NIH, z pogwałce­niem ustawy Bayha-Dole”a, nie dopełnił zachowania wymogów dowodu prawdy w porozumieniach patentowych i licencyjnych.

Nie tylko firmy farmaceutyczne ignorują prawo Bayha-Dole’a o rozsąd­nych warunkach odzyskania publicznych inwestycji. Uniwersytety są podobnie oporne. Nie ma wątpliwości, że korzystają one z wysokich cen owoców badań. Uniwersytet Columbia, który opatentował technologię stosowaną do produkcji Epogenu i Cerezymu, zainkasował prawie $ 300 min honorariów od ponad 30 firm biotechnologicznych w ciągu 17 lat życia patentu. Patent bazował na badaniach finansowanych przez NIH w latach 1970-tych Jako że to jest w ich interesie, uniwersytety rzadko krytykują wysokie ceny leków pochodzących z własnych badań.

Owocna współpraca państwowo-prywatna?

Można dowodzić, że pomysły leków innowacyjnych przychodzą z zewnątrz przemysłu, lecz ostatecznie przemysł je wprowadza na rynek. Uniwersytety nie mogą wkładać tabletek do flakonów i ich sprzedawać. Czy to nie jest właśnie rodzaj owocnej współpracy państwowo-prywatnej, której pożądano (i której żądała ustawa Bayha-Dole”a)? Naukowcy finan­sowani z funduszy publicznych przychodzą z pomysłami i opracowania­mi, a firmy farmaceutyczne robią z tego praktyczny użytek. Firmy finan­sują badania kliniczne i nadają lekowi postać bezpieczną i wygodną do stosowania, produkują i dystrybuują produkt końcowy. Czasami, choć rzadko, one same odkrywają lek innowacyjny. Co jest w tym złego?

Zło polega na tym, że przemysł nie zadowala się rolą „wspólnika”. Zamiast tego, domaga się dużo więcej dla siebie. Rości sobie prawo bycia wynalazcą, realizatorem wynalazku i producentem nowego leku. Przyp­isuje sobie zasługę całego przedsięwzięcia. I na tej podstawie uważa, że jest całkowicie upoważniony do olbrzymich zysków i wszystkich innych korzyści – długich okresów praw wyłączności handlowej, wolności od jakiejkolwiek kontroli cen i wielkich ułatwień podatkowych. Gdyby była powszechnie znana dużo skromniejsza rola grana przez big pharmę, gdyby społeczeństwo wiedziało, skąd rzeczywiście biorą się cuda, żądało­by nagród dla przemysłu bardziej odpowiadających jego zasługom i jakiejś formy publicznej odpowiedzialności.

Firmy farmaceutyczne zaczynają sobie uświadamiać, że są w jałowym, nieżyznym okresie. Ale liczą na to, że postępy w badaniach genetycznych wkrótce otworzą nieograniczone możliwości tworzenia nowych leków. Wszystko jest możliwe, ale zapewne nie zdarzy się to w ciągu pięciu najbliższych lat. Widać wyraźnie, że przemysł tylko czeka na żywienie się badaniami zrobionymi poza nim. Czeka na Godota. To nie jest obraz dynam­icznego przemysłu, który, jak twierdzi, miałby być źródłem innowacyjnych leków z zaprojektowanych przez siebie badań. Taki jest stan rzeczy. On wyjaśnia, dlaczego duże firmy farmaceutyczne organizują teraz swe oper­acje R&D w pobliżu ważnych uniwersyteckich ośrodków badawczych i cen­trów medycznych i łowią na wędkę licencje od małych firm na całym świecie.

Przemysł zataja nie tylko pochodzenie swych leków innowacyjnych, ale też fakt, że leki te stanowią małą część całkowitej produkcji. Big pharma lubi mówić o sobie: „przemysł oparty na badaniach”, ale tak nie jest. Moż­na go określić jako przemysł, który pozyskuje licencje, robi formy farma­ceutyczne, zastrzega wyłączność (patenty) i organizuje sprzedaż wraz z promocją. Wszystko to kosztuje dużo pieniędzy, ale większość jego pro­duktów to leki, mówiąc słowami FDA, „mające wartość terapeutyczną, po­dobną do jednego lub wielu już obecnych leków na rynku”, kongenerów nazywanych lekami me-too (ja też lek). Jednym z bardziej wstydliwych rozdziałów całej historii przemysłu farmaceutycznego jest to, jak leki me- too zdołały zdominować rynek. Będę o tym mówić za chwilę.

5 Leki „me-too”- główny biznes przemysłu farmaceutycznego

Naukowcy finansowani przez Państwowe Instytuty Zdrowia (NIH – National Institutes of Health) zwykle robią początkowe prace i dokonują odkrycia leku. Później firmy farmaceutyczne kontynuują te mat i eksploatu­ją wynalazki1.

Jak widzieliśmy w poprzednim rozdziale, w pięciu latach 1998-2002 FDA aprobowała 415 nowych leków, z których tylko 14% było naprawdę innowa­cyjnych. Dalsze 9% stanowiły stare leki, ale tak zmodyfikowane, że wg FDA wnosiły poważne zmiany na lepsze. A co z pozostałymi 77%? Niewiary­godne, one wszystkie były lekami me-too, sklasyfikowanymi przez agencję jako nielepsze od leków już istniejących.

To było możliwe z powodu słabości prawa – mianowicie firmy farma­ceutyczne muszą wykazać FDA, że nowe leki są „skuteczne”. Nie muszą wykazać, że są bardziej skuteczne od tych, które już sąstosowane. Muszą tylko wykazać, że są lepsze od niczego3.I to jest dokładnie to, co firmy robią. W badaniach klinicznych porównują nowe leki z placebo, zamiast z najlep­szymi aktualnie środkami. To jest bardzo niski płotek do przeskoczenia. W rzeczy samej na podstawie tych badań można aprobować lek, który jest gorszy od już istniejącego. Porównywanie leku z innym lekiem jest ostat­nią rzeczą, której firmy pragną. Tylko wtedy, gdy podawanie chorym place­bo, pozbawianie ich leczenia, byłoby ewidentnie niebezpieczne dla zdrowia, firmy zgadzają się na podawanie nowego leku obok starego. To nie zdarza się często.

Defekt prawa jest kluczowy dla zrozumienia nowoczesnego przemysłu farmaceutycznego. Umożliwił jemu samemu przekształcenie się w gigan­tyczny me-too biznes. Gdyby firmy musiały wykazywać, że nowe leki są lepsze od starszych, byłoby dużo mniej me-too, ale nie byłoby wyboru, trze­ba by rozglądać się za poważnym wynalazkiem. Spójrzmy na sposoby postępowania.

Przedłużanie patentów

Niekiedy bardzo prostą sprawą jest przedłużenie kariery finansowej wystrzałowego leku, którego ochrona patentowa zbliża się do końca – należy zrobić coś bardzo podobnego i przestawić ludzi na to nowe. To nowe musi tylko o tyle różnić się, by było patentowalne. Weźmy przykład Nexium (esomeprazolu). Nexium jest lekiem typu inhibitora pompy protonowej zrobionym przez angielską firmę AstraZeneca. Wszedł na rynek w 2001 r. kiedy Prilosec (omeprazol) kończył patent. To nie był przypadek. Prilosec (w Polsce Losec) był bestsellerem ze sprzedażą $ 6 mld rocznie. Po wygaśnięciu patentu pojawia się konkurencja wytwórców generycznych, sprzedaż leku markowego maleje. To byłaby katastrofa dla AstraZeneca.

Firmy stosują różne strategie przedłużania życia dochodowym pro­duktom: mataczenie, straszenie, procesy sądowe przeciw firmom generycznym. Tutaj AstraZeneca nakreśliła odważny plan. Omeprazol jest racematem, mieszaniną izomerów, czynnego i obojętnego farmakolog­icznie. Jako taki leczył doskonale przez dwadzieścia lat. Teraz AstraZeneca rozdzieliła izomery i opatentowała ten czynny jako esomeprazol. FDA aprobowała. Trzeba było tylko uruchomić masową kampanię reklamową do przekonywania wrzodowców, a zwłaszcza lekarzy, że Nexium (esomeprazol) jest cokolwiek lepszy od Prilosecu (omeprazolu). Aby wesprzeć zamianę AstraZeneca wyceniła Nexium nieco poniżej ogrom­nej ceny Prilosecu, dawała rabaty firmom ubezpieczeniowym i szpitalom, obdarowywała lekarzy próbkami, a nawet oferowała „kupony” w gazetach. Kampania podobno kosztowała firmę w 2001 r. pół miliarda dolarów. Z dnia na dzień Nexium – nowa czerwona pigułka – zaczęła zastępować Prilosec. Zaraz potem firma usunęła w reklamach Nexium odniesienie do Prilosecu. Tworzyła wrażenie jakoby Prilosec (omeprazol) nigdy nie istniał. Teraz kiedy już omeprazol można kupić tanio, ludzie przez dwadzieścia lat będą kupować esomeprazol i płacić drogo.

Wiele osób ma świadomość takich szwindli powodujących wysoki koszt leczenia. Ale czego może nie docenia się, to roli w tym procederze badań klinicznych. Aby uzyskać aprobatę FDA dla Nexium, potrzebne były bada­nia. Niektóre z nich porównywały Nexium z placebo, czyli z niczym, skoro FDA więcej nie wymaga. Ale cztery badania porównały bezpośrednio, Nexium i Prilosec, w interesie firmy, która chciała wykazać, że Nexium jest lepsze od Prilosecu – stanowi postęp.

Co zrobiła AstraZeneca? Wiedziała, że dawka dobowa 20 mg omeprazolu odpowiada 10 mg esomeprazolu. Ale kazała podawać chorym po 20 mg obu leków. W ten sposób Nexium wydawało się lepsze. Ale tylko niez­nacznie, i tylko w dwóch spośród czterech badań .

Logiczna konkluzja jest prosta: stosować generyczne tanie 20 mg omeprazolu zamiast 10 mg esomeprazolu kosztujące $ 4 za tabletkę. Tom Sculy, szef centrów Medicare i Medicaid, powiedział lekarzom: „Powinniście się wstydzić przepisując Nexium”6.

Historia Clarinexu (desloratadiny) jest podobna. Tu mamy do czynie­nia z namiastką Claritiny (loratadiny), wystrzałowego leku przeciwalergicznego firmy Schering-Plough, który kończył patent w 2002 r.7 Potencjal­ną stratę firmy trudno by przecenić. Sprzedaż Claritiny wyniosła $ 2,7 mld w 2001 r., co stanowiło jedną trzecią przychodów firmy. Loratadina jest me­tabolizowana w ustroju do desloratadiny, odpowiedzialnej za działanie przeciwalergiczne. Firma złożyła wniosek do FDA o dopuszczenie do ob­rotu desloratadiny i w 2001 r. uzyskała zgodę na komercjalizację. Nada­no lekowi nazwę zastrzeżoną Clarinex i rozpoczęto ogromną kampanię reklamową. Cenę wyznaczono nieco niższą od ceny Claritiny. Clarinexowi napisano wskazania: leczenie alergii w domu przez cały rok oraz se­zonowe – na dworze. W ten sposób Schering-Plough może opowiadać, że Clarinex jest lepszy od Claritiny, choć to jest leczniczo to samo. Po po­łknięciu Clarinex działa jak Claritina. Aprobowano dla Clarinexu nieco in­ne wskazania tylko dlatego, że firma zrobiła badania na te wskazania. Gdyby zrobiła takie same badania dla Claritiny, wynik byłby taki sam, bo­wiem leki farmakologicznie się nie różnią.

Konkurencyjne leki me-too

Przeważnie kongenery są robione jako nowe wersje leków kasowych, by przechwycić część lukratywnego i rozwojowego rynku. Oprócz Prilo­secu i Nexium zrobiono trzy inne inhibitory pompy protonowej. Claritin i Clarinex mają swoje komercyjne kongenery antyhistaminowe.

Najlepiej zapewne znaną rodziną kongenerów są statyny, leki służące do obniżania poziomu cholesterolu8. Latem 2003 r. FDA aprobowała ostat­nią, Crestor (rosuvastatinę) firmy AstraZeneca. Pierwszą, pomysłową statyną, był Mevacor (lovastatina) Mercka w 1987 r. To był rzeczywiście lek innowacyjny, efekt prac badawczych w wielu uniwersytetach i labora­toriach państwowych na całym świecie. Potencjalny rynek był ogromny, bo teoria, że cholesterol powoduje choroby układu sercowo-naczyniowego, zyskiwała uznanie, a poziom cholesterolu uznawany za normalny został obniżony. Za Mevacorem (lovastatiną) Mercka przyszedł Zocor (simvas- tatina), a inne firmy też były szybkie w robieniu kongenerów. Pfizer zrobił Lipitor = Sortis (atorvastatinę), Bristol-Myers Squibb – Pravachol (pravas- tatinę), Novartis – Lescol (fluvastatinę) i teraz AstraZeneca – Crestor (rosuvastatinę). Bayera Baycol (cerivastatina) musiał zostać wycofany, bo przy aprobowanych dawkach powodował śmiertelne efekty9.

Niewiele jest danych, aby sądzić, że jedna statyna jest lepsza od dru­giej przy dawkach porównywalnych. Ale dla zdobycia rynku, me-too statyny bywały testowane na nieco odmienne zastosowania u różnych pa­cjentów i później promowane jako szczególnie pomocne przy tych zasto­sowaniach. Na przykład można badać statynę pod kątem zapobiegania przyszłym zawałom serca u pacjentów, którzyjuż mieli zawał, i później pro­mować jako jedyną statynę aprobowaną do tego przeznaczenia. Inne sta- tyny, badane w ten sposób, dałyby taki sam efekt.

Także nowa statyna może być porównywana ze starą przy zastoso­waniu dawek nieekwiwalentnych. To jest szczególnie częsty sposób włamywania się na rynek kongenerów nie tylko w rodzinie statyn, lecz także innych. FDA aprobuje lek nie tylko dla określonych przeznaczeń, ale też w określonej dawce. Właśnie dawkę firma wybiera do badań klinicznych. Niedawno dużo się mówiło o Lipitorze (atorvastatinie) Pfizera jako leku efektywniejszym od Pravacholu (pravastatiny) Bristol- Myers Squibba. Ale badanie rozpoczęte w 1998 r. opierało się na porówny­waniu Lipitoru w dawce 80 mg i Pravacholu – tylko 40 mg. Wtedy takie dawki były stosowane, ale później wprowadzono też dawkę 80 mg. Czy Lipitor 80 mg byłby lepszy od Pravacholu 80 mg? Nikt tego nie może powiedzieć. Crestor (rosuvastatina) jest obecnie promowany jako najsil­niejsza statyna, ale może jest silna dlatego, że FDA aprobowała relaty­wnie dużą dawkę. Większa dawka innej statyny mogłaby być równie dobra11. A więc kiedy firma głosi, że jej kongener jest lepszy, należy zapy­tać, czy różnica nie polega na dawkowaniu. Trzeba też pamiętać, że wyższe dawki niosą większe ryzyko. Niektórzy eksperci niepokoją się, że Crestor może się okazać nazbyt niebezpieczny, jak Baycol, kiedy będzie stosowany masowo.

Mevacorjest teraz dostępny jako generyczna lovastatina, a więc tańszy od innych. Ale biznes me-too zasadza się głównie na marketingu. Haraczem za to, że niemal wszystko może być sprzedawane, a w ludzi wmówione, by płacili, jest obecność Lipitoru i Zocoru, dużo droższych od lovastatiny, pośród 10 top leków na świecie. Mevacor (lovastatina), jak Prilosec (omeprazol), nie jest już w ogóle wzmiankowany.

Prozac (fluoxetina), produkowany przez Eli Lilly, był pierwszym antydepresorem nowego typu zwanym inhibitorem selektywnego wychwytu serotoniny. Był opracowany głównie w rezultacie badań poza firmą. W 1987 r. FDA aprobowała Prozac do leczenia depresji, w 1994 r. – do leczenia zaburzeń obsesyjno-natrętnych, w 1996 r. – bulimii (wilczego głodu) i w 1999 r. – depresji starczej. Szybko zastąpił on inne leki z powodu łagodnych działań niepożądanych. Niebawem Prozac ze sprzedażą $2,6 mld przynosił jedną czwartą część przychodów firmy. Widząc rozmiar rynku i możliwości jego powiększenia, inne firmy zaczęły wyrabiać kongenery. GlaxoSmithKline zrobił Paxil (paroxetinę, Seroxat)w 1997 r., Pfiz­er-Zoloft (sertralinę) w 1999 r. Parweniusz Forest Lab. opracował Celexę (citalopram) i jej kongener Lexapro (escitalopram). Prozac, utraciwszy ochronę patentową w sierpniu 2001 r., jest teraz sprzedawany jako generyczna fluoxetina za 20% pierwotnej ceny. Jednakże pośród 10 najlepiej sprzedawanych leków jest drogi Paxil, jest drogi Zoloft, ale nie ma taniej fluoxetiny. Oryginalny Prozac jest zapomniany, jak Prilosec lub Mevacor.

To nie znaczy, że Eli Lilly się poddał. Chciał pozostać w biznesie przeciwdepresyjnym opatentowując Prozac w postaci-dawce tygodniowej. I wykonał ruch śmielszy niż zamiana Prilosecu na Nexium lub Claritin na Clarinex. Przemianował Prozac na Sarafem, pomalował na różowo i lawendowo i wziął od FDA zgodę na handlowanie nim do leczenia „przed- miesiączkowych zaburzeń nastroju”. Ten sam lek, ta sama dawka, ale trzy i pół raza droższy od generycznej fluoxetiny w mojej aptece13.

Wchodzenie w biznes me-too

Powodzenie na rynku kongenerów zależy od różnych czynników. Po pierwsze, rynek musi być duży, aby wchłonąć leki konkurencyjne. Dlate­go kongenery zwykle celują w bardzo pospolite długotrwałe stany choro­bowe, jak artretyzm/reumatyzm, depresja, wysokie ciśnienie krwi lub pod­wyższony cholesterol. Nie są to stany tak poważne, aby groziły śmiercią, ale też nie przemijają. Czasami są tylko przykrymi utrapieniami, jak katar sienny. W konsekwencji wiele ludzi może stosować te leki przez lata przyczyniając się do wysokiego poziomu sprzedaży. Ludzie z rzadkimi choro­bami nie wzbudzają zainteresowania firm farmaceutycznych, ponieważ kreują mały rynek (patrz początkowy brak zainteresowania Novartisa pod­jęciem tematu Gleevec). Nie przyciągają również uwagi ludzie z choroba­mi przejściowymi, jak większość ostrych chorób zakaźnych. Na przykład antybiotyki rzadko generują wielkie przychody (bywają wyjątki), bo choć infekcje są powszechne, zwykle nie trwają długo. Choroby śmiertelne za­bijają klienta, a więc leki do leczenia tego rodzaju chorób również nie są bestsellerami.

Po drugie, rynek musi się opierać na klientach zdolnych do płacenia. Nie skłania do robienia leków przydatnych dla ludzi bez pieniędzy. Dlate­go przemysł farmaceutyczny jest całkowicie niezainteresowany wynajdy­waniem leków na choroby tropikalne, jak malaria, śpiączka, schistosomiaza. Choć są to choroby szeroko rozpowszechnione, nie są ważne dla przemysłu, jako że osoby na nie cierpiące są w krajach zbyt biednych, aby leki kupować. Wśród wszystkich leków wprowadzonych w ostatnich dwóch dekadach znikomy ułamek stanowiły leki na choroby tropikalne. Jest to przerażający kontrast z rogiem obfitości leków do obniżania poziomu cho­lesterolu, leczenia zaburzeń nastroju, kataru siennego lub zgagi. Nawet niektóre choroby występujące i w biednych krajach, i w bogatych, jak gruź­lica, nie interesują specjalnie big pharmy, bo zwykle mają związek z kie­szenią biedoty.

Po trzecie, rynek musi być nie tylko duży, ale też wielce elastyczny, mu­si się powiększać. Ostatnio na przykład rynek leków obniżających wyso­kie ciśnienie krwi wzrósł, gdy panel ekspertów zmienił definicję wysokie­go ciśnienia (hypertension). Przez wiele lat diagnozowano nadciśnienie, przy pomiarze ponad 140/90. Teraz eksperci wymyślili coś, co nazwali prehypertension w granicach 120/80 – 140/90. Z dnia na dzień ludzie z ciśnieniem w tym przedziale stwierdzili, że ich stan jest chorobowy. Cho­ciaż panel zalecał, że prehypertension należy najpierw leczyć dietą i za­jęciami fizycznymi, ludzka natura jest jaka jest – wielu ludzi z pewnością woli leki. Zmiana definicji doda miliony klientów, pomimo, że nie ma prze­konujących dowodów pożytku z tych leków.

Podobnie określenie wysokiego poziomu cholesterolu zmieniało się w ciągu lat. Najpierw dopuszczano poziom cholesterolu we krwi 280 mg na decylitr. Potem obniżono go do 240, a teraz większość lekarzy usiłuje obniżyć je poniżej 200. Jak przy prenadciśnieniu wielu lekarzy rekomenduje dietę i ćwiczenia, ale pacjenci wolą sięgnąć po statynę. Oto dlaczego Lipitor (atorvastatina) był w 2002 r. największym lekiem na świecie, a jego konkurent Zocor (simvastatina) – drugim. Ja nie chcę powiedzieć, że poziomu cholesterolu nie powinno się obniżać, tylko że rynek jest roz­ciągliwy i powiększa się teren dla leków me-too.

Dawniej firmy farmaceutyczne promowały leki do leczenia chorób. Teraz często jest odwrotnie. One promują choroby pasujące do leków. Niemal każdy doświadcza czasem zgagi. Lekarstwem była szklanka mleka lub banalny środek przeciw nadkwasocie. Teraz zgaga nazywa się „chorobą kwaśnego refluksu” lub „chorobą refluksu gastryczno-przełykowego”, czym zwykle nie jest. W rezultacie w 2002 r. Prilosec (Omeprazol) był trzecim pod względem wartości sprzedaży lekiem na świecie, a jego konkurent Pravacid (Lansoprazol) – siódmym.

Podobnie większość młodych kobiet doświadcza od czasu do czasu przedmiesiączkowego napięcia. Wylansowanie Sarafemu (fluoxetiny) przez firmę Eli Lilly uczyniło z tej naturalnej dolegliwości chorobę „premenstrual dysphoric disorder (PMDD)” – przedmiesiączkowe zaburzenie nastroju. Nie jest jeszcze ona oficjalnie uznana w diagnostycznym podręczniku psy­chiatrycznym, ale zważywszy na wpływy przemysłu, nie będę zdziwiona, jeśli pojawi się w następnym wydaniu. Kiedy firma określa PMDD jako szczególnie poważne przedmiesiączkowe objawy, przekaz jest klarowny – jest na to „pigułka”, dlaczego jej nie kupić? Niektóre kobiety czują się oszukane, gdy się dowiedzą, że Sarafem to jest to samo, co Prozac, tylko w innym kolorze i po wyższej cenie, ale Lilly, co zrozumiałe, tego nie rekla­muje. Zoloft (sertralina), jeden z kongenerów (me-too) Prozacu (fluoxetiny), szybko poszedł w jego ślady, został aprobowany do leczenia PMDD.

Jak już wie cały świat, istnieje teraz stan zdrowia świeżo ochrzczony „zaburzeniami wzwodu” i do jego poprawiania jest lek Viagra (sildenafil) oraz dwa kongenery – Levitra (vardenafil) i Cialis (tadalafil). Reklamy tych leków przedstawiają nie zgrzybiałych staruszków lecz młodych atletów. Implikacja jest oczywista. Jakikolwiek objaw impotencji, nieważne, jak rzadki i jak łagodny, jest „zaburzeniem wzwodu”. Jest na to pigułka.

Leki me-too (kongenery) często wkradają się na lukratywne rynki i następnie rozprzestrzeniają przez dodawanie odmiennych zastosowań. Jak wzmiankowałam, agencja FDA nie aprobuje nowego leku. Ona go aprobu­je do określonego przeznaczenia i w określonej dawce. Jeśli FDA aprobu­je lek do nieco innego zastosowania niż pozostałe leki w danej klasie, żadna firma nie może ich promować do tego celu. Zupełnie nieważne, jak oczywiste jest nowe zastosowanie i jak bliskie jest zastosowanie leku ory­ginalnego. Cel jest prosty – znaleźć jakąś podstawę do sprzedawania kongenera jako lepszego. Clarinex (desloratadina) był badany na alergię w mieszkaniu po to, aby się różnił od leku-matki, Claritiny (loratadiny), która była badana i aprobowana na alergie bez sprecyzowania „w mieszka­niu”. Po aprobacie FDA firmy robią badania IV fazy nie po to, by wykry­wać działania niepożądane leku, lecz nowe zastosowania, uzyskiwać nowe patenty i wydłużać wyłączne prawa sprzedaży.

Wszystkie te dwuznaczne techniki osiągnęły apogeum przy sprzedaży środków przeciwdepresyjnych. Prozac (fluoxetina) był aprobowany nie tylko na depresję, ale i inne podobne zaburzenia. Producenci kongenerów rozszerzyli tę listę wskazań. Na przykład Paxil (paroxetina) został zaaprobowany do leczenia czegoś, co nazwano „towarzyskim niepoko­jem”, mającym być chorobliwą formą nieśmiałości. Wg „The Washington Post”, product manager odpowiedzialny za Paxil powiedział pismu „Adver­tising Age”: „Każdy marketingowiec marzy o znalezieniu niezidenty­fikowanego albo nieznanego rynku i poszerzeniu go. To jest to, co nam się udało zrobić z zaburzeniem: niepokój towarzyski”17.

Paxil był też aprobowany na zaburzenie uogólnionego niepokoju, i wkrótce po tragedii 11 września 2001 r. firma rozpoczęła ambitną kampanię reklamową leku z tym przeznaczeniem. Gazety pokazywały walące się wieże World Trade Center i Paxil. Kto był wtedy spokojny? Każdy powinien brać lek.

Usprawiedliwianie leków me-too

Jak firmy farmaceutyczne uzasadniają istnienie kongenerów? Używa­ją dwóch argumentów. Pierwszy – konkurencja przyczynia się do obniża­nia ceny. Drugi – lepiej jest mieć więcej niż jeden leknadaną dolegliwość, ponieważ bywa, że jeden danemu pacjentowi nie pomoże, a drugi pomoże. Czy któryś z tych argumentów jest słuszny?

Pierwszy z pewnością nie jest. Nie ma dowodów cenowej konkurencji w biznesie kongenerowym. Kiedy lek me-too pojawia się na rynku, nie jest tańszy i cena oryginalnego leku nie spada. Leki me-too nie są promowane ceną. Czy ktokolwiek słyszał, że Lipitor był reklamowany jako tańszy niż Zocor lub odwrotnie? Zamiast tego one są sprzedawane jako efektywniejsze lub bezpieczniejsze, zwykle z całkowitym lekceważeniem faktu, że bada­nia kliniczne prawie nigdy nie porównują leku z lekiem. Rynek me-too dzi­ała jak oligopolistyczny, a nie konkurencyjny. Nie znam innego przemysłu, w którym cena niemal nigdy nie jest wzmiankowana w reklamach.

Drugi argument opiera się na całkiem rozsądnie brzmiącym założeniu, że w lekach, jak w skarpetkach, jeden rozmiar nie odpowiada wszystkim, że bardzo podobne leki u różnych pacjentów mogą działać inaczej. Firmy mogłyby to łatwo udowodnić w klinice. Ale nie udowadniają. Wręcz nie chcą tego robić. Nie chcą znać rezultatów, bo jeśli Prilosec (Losec) nie działa, nie będzie działać również Nexium. One wolą porównywać me-too z place­bo. Do potwierdzenia prawdy o różnym działaniu na indywidualnych pac­jentów potrzebne są testy, a nie anegdoty.

Poważny autorytet, dr Robert Tempie, zastępca dyrektora FDA do poli­tyki medycznej, powiedział o lekach me-too:

„Ogólnie zakładam, że te leki są takie same, dopóki ktoś nie udowodni, że jest inaczej. Myślę, że nie traci się wiele, jeśli zawsze stosuje się leki najtańsze”19.

Rzadkość i obfitość

Kiedy leki me-too zalewają rynek, jest coraz mniej ważnych leków ra­tujących życie20. Jeśli firmy uznają leki za niedochodowe, odstępują od ich robienia. Czasem firmy zamykają produkcję ważnych leków, aby zwolnić moce produkcyjne dla leków z większym potencjałem rynkowym, choćby me-too. FDA wymaga sześciomiesięcznego uprzedzenia o decyzji za­mknięcia produkcji leku medycznie nieodzownego, ale to często bywa niehonorowane. Marek Goldberger z FDA powiada:

„My musimy dać fir­mom aprobatę na robienie leków, ale firmy mogą zaniechać produkcji, kiedy zechcą”2.

W 2001 r. były dokuczliwe braki wielu ważnych leków, włą­cznie z takimi, jak środki znieczulające, surowice przeciw ukąszeniu ga­dów, steroidy dla wcześniaków, antidota, szczepionki przeciw grypie i za­paleniu płuc. Brakowało leków do stosowania w stanach krytycznych: he­mofilia, reanimacja, rzeżączka, wywołanie porodu.

Chyba najgorsze były braki szczepionek dla dzieci. Agencja rządowa nie mogła podołać finansowaniu masowych szczepień przy wysokich cenach szczepionki. Firmy nie wyrażały zgody na niższe ceny i mniejsze zyski, dostarczały szczepionki tylko prywatnym odbiorcom.

Można zapytać dlaczego FDA nie robi nic przeciw machinacjom, które czynią biznes me-too nie tylko możliwy, ale wręcz nakazem dnia. Czy nie ma sposobu, by ściągnąć cugle big pharmie? Można też zapytać, dlaczego lekarze piszą recepty na drogie leki me-too nawet wtedy, gdy oryginalne leki utraciły patenty i są znacznie tańsze. O tych kwestiach będzie mowa w dalszych rozdziałach. Tu wystarczy powiedzieć, że FDA i przedstawiciele zawodu lekarskiego wydają się mało skłonni do wykorzystania władzy, którą mają. Jest mała nadzieja, że w najbliższym czasie przemysł farma­ceutyczny przestanie zalewać rynek lekami me-too i przekonywać nas, że jeden różni się od drugiego. Bądźmy przygotowani na następny nowy Crestor, następne nowe Lexapro i oczywiście następny nowy Cialis.

6 Jak dobre są nowe leki?

Skąd wiemy, że leki na receptę są dobre? Można odpowiedzieć, że lekarze nie używaliby ich, gdyby nie były dobre. Lekarze wiedzą z doświad­czenia, co działa. Podobnie ich pacjenci. Jednak doświadczenie może być wysoce mylące. Założenie, że lek działa, gdy chory czuje się lepiej, nie pozwala dostrzec naturalnej poprawy mogącej nastąpić bez leku, efek­tu placebo, innych przypadków, w których lek może zawieść, czy możli­wości lepszego działania innego leku. Dlatego Food and Drug Adminis­tration (FDA) wymaga badań klinicznych. Tylko dzięki badaniu leków na dużej liczbie pacjentów w warunkach rygorystycznie kontrolowanych może­my poznać, co działa i jak dobrze działa.Dobra, kupujemy ten system. Jednak, musimy wiedzieć, że leki działają, ponieważ w przeciwnym razie FDA by ich nie aprobowała. Firmy farma­ceutyczne nie mogą wprowadzić nowych leków na rynek, dopóki nie przeprowadziły badań, że one są bezpieczne i skuteczne. Ale to rodzi inny problem. Czy możemy wierzyć tym badaniom? To decydujące, ostatnie stadium prac poszukiwawczych i rozwojowych (R&D) jest zwykle spon­sorowane przez firmy produkujące leki. Czy są sposoby ustawienia badań klinicznych tak, by leki wydawały się lepsze, niż są? Niestety odpowiedź jest twierdząca. Badania mogą być szachrowane na wiele sposobów, i to ma miejsce ustawicznie.

O stronniczości badań i publikacji finansowanych przez przemysł farmaceutyczny
Imitacja Nauki – Sharyl Attkisson – fałszywe badania naukowe
Oświadczenie dr Williama W. Thompsona
Wyszczepieni – od TUSZOWANIA faktów do KATASTROFY
Naukowiec z „Big Pharma” przyznaje się do sfałszowania kilkudziesięciu prac badawczych dla Pfizer’a i Merck’a
Badania bezpieczeństwa leków – od zaniedbania do oszustwa – John Braithwaite
Bezpieczeństwo szczepień – jak sprawdzane są szczepionki pod kątem bezpieczeństwa?

Sygnał alarmowy

Na początku zajmijmy się jednym z ostatnich badań niesponsorowanych przez przemysł. Nazywało się ALLHAT (Antihypertensive and Lipid – Low­ering Treatment to Prevent Heart Attack Trial) i było ogromnym badaniem leczenia wysokiego ciśnienia krwi1. Choć otrzymało pewne wsparcie od Pfizera, było finansowane głównie przez Państwowy Instytut Serca, Płuc i Krwi, część NIH. Studium ALLHAT trwało osiem lat i objęło ponad 42.000 osób w ponad 600 klinikach, było największym badaniem klinicznym nad­ciśnienia, jakie kiedykolwiek zostało wykonane. Porównywano cztery rodzaje leków: (1) antagonista kanału wapniowego – sprzedawany przez Pfizera jako Norvasc (amlodipina), piąty lek pod względem wartości sprzedaży na świecie w 2002 r.2; (2) lek alfa-adrenolityczny – sprzedawany przez Pfizera jako Cardura (doxazosina) i dostępny też generycznie jako doxazosina; (3) inhibitor konwertazy angiotensyny – sprzedawany przez AstraZeneca jako Zestril (lisinopril) i przez Merckajako Prinivil (lisinopril); (4) generyczny diuretyk będący na rynku od ponad 50 lat.[2]

Rezultaty raportowane w 2002 r. w „The Journal of the American Medical Association” były wstrząsające. Ku zaskoczeniu niemal każdego, stary diuretyk okazał się równie dobry do obniżania ciśnienia i nawet lepszy do zapobiegania jego szkodliwym powikłaniom, głównie chorobom serca i uda­rom. Pacjenci leczeni diuretykiem mieli mniej niewydolności serca, niż ci le­czeni amlodipiną(Norvasc). Byli mniej skłonni do niewydolności serca, uda­rów i wielu innych powikłań niż leczeni inhibitorem ACE, lisinoprilem. Poró­wnanie z Cardurą (Doxazosiną) musiało być zaniechane wcześniej, ponie­waż wiele osób otrzymujących ten lek cierpiało na niewydolność serca. Dy­rektor Instytutu Serca, Płuc i Krwi doszedł do niedwuznacznej konkluzji:

„ALLHAT wykazuje, że diuretyki są najlepszym środkiem do leczenia nad­ciśnienia, zarówno pod względem medycznym, jak i ekonomicznym”3.

Tymczasem przez lata nowe leki zastępują środki moczopędne w lecze­niu nadciśnienia. Diuretyki nie są promowane, ponieważ wytwórcy generyczni nie wydają pieniędzy na marketing. Natomiast nowe leki są pro­mowane nieustannie. W 1996 r., na przykład, Norvasc był najbardziej reklamowanym lekiem w „The New England Journal of Medicine”, a nie było ani jednego ogłoszenia o diuretykach4. Jak można sądzić, stosowanie diuretyków bardzo spadło. Podczas gdy w 1982 r. stanowiły one 56% recept przepisywanych na nadciśnienie, dziesięć lat później, po wprowadzeniu inhibitorów ACE i blokerów kanału wapniowego – tylko 27%. Przeważnie im nowszy lek, tym lepiej się sprzedaje. Pośród pier­wszych 50 leków stosowanych przez seniorów w 2001 r., Norvasc (amlodi- pina) był drugi. Markowe inhibitory ACE były również na czele listy. Tym­czasem diuretyków, w tym tego uznanego w badaniu ALLHAT za najlep­szy, nie było na liście5.

Spójrzmy na koszty. Diuretyki kosztowały w 2002 r. po około $ 37 (były pośród najtańszych leków na rynku), Norvasc – $ 715, a generyczne inhibitory ACE – $ 2306. Tak więc ludzie używający Norvasc płacą 19 razy więcej za przywilej brania leku, który nie jest lepszy, a prawdopodobnie gorszy niż diuretyk. Koszt dla lecznictwa może być dokuczliwy. Wysokie ciśnienie krwi jest szczególnie powszechne – obecnie leczy się na nie 24 min Amerykanów. Jeśli studium ALLHAT jest poprawne, ogromna liczba ludzi może mieć poważne komplikacje, których uniknęłaby stosując diure­tyki. Dr Curt Furberg, główny autor pracy ALLHALT, powiedział:

„Stwierdza­my, że straciliśmy mnóstwo pieniędzy. A ponadto wyrządziliśmy zapewne szkodę pacjentom”7.

Dlaczego my wcześniej nie wiedzieliśmy, że nowe leki nie są tak dobre jak stare? Zacznijmy od tego, że nikt nie usiłował się dowiedzieć. Ostat­nią rzeczą, której chcą firmy farmaceutyczne, to bezpośredniego porów­nania leku nowego ze starym. Awięc nowe leki były aprobowane głównie dlatego – zgodnie z minimalnymi wymaganiami FDA- że wykazano, iż są lepsze niż placebo. Nowe leki przychodzą na rynek, ponieważ są lepsze niż nic. Później są promowane, jakby były wielkim postępem w medy­cynie. Od badania ALLHAT apologeci przemysłu protestują, że wielu chorych na nadciśnienie potrzebuje więcej niż jeden lek, a więc nowe środki są rzeczywiście ważne. To jest prawda, ale obłudna. Firmy badały i promowały ich leki niejako dodatki, ale jako leczenie podstawowe.

Studia takie, jak ALLHAT, są rzadkie. Zwykle NIH nie prowadzi klini­cznych badań leków. Koncentruje się na podstawowych badaniach me­chanizmów leżących u podstaw choroby i pozostawia testy kliniczne fir­mom produkującym leki. Czasami robi wyjątki. Studium ALLHAT rozpo­częto w 1994 r., ponieważ pacjenci byli niezadowoleni, że nikt nie wiedział, który ze 100 leków na nadciśnienie, należących do siedmiu rodzajów le­ków, jest najlepszy do leczenia podstawowego. Oczywiście, jedno bada­nie nie może być ostatnim słowem w takiej kwestii. Rzeczywiście, kolej­ne mniejsze badanie w Australii wykazało, że Prinivil (lisinopril) Mercka był nieco lepszy od diuretyku8. Ale badanie ALLHAT było sygnałem alarmo­wym. Uświadomiło to, że „cuda”, z których big pharma jest tak dumna, w rzeczywistości w ogóle nie są cudami. Możliwe, że wiele nowych leków jest gorszych niż stare. Dopóki nie porówna się nowego leku ze starym, nie ma sposobu poznania prawdy.

Przedsiębiorstwo naukowo-badawcze

W jaki sposób lekarze dokonują wyboru leków dla swych pacjentów? Niektórzy niefortunnie uzależniają się od firmowego marketingu – będzie o tym mowa w następnym rozdziale. Ale większość lekarzy opiera się, przynajmniej częściowo, na bezstronnych źródłach informacji. Czytają czasopisma medyczne, aby dowiedzieć się o nowych badaniach i ich inter­pretacji, posługują się podręcznikami, aby poznać opinie autorów- ekspertów wraz z wszystkimi naukowymi dowodami; chodzą na posiedzenia i kursy ciągłej edukacji, by posłuchać tych ekspertów („liderów myśli”) na własne uszy. Ostatnie dwa źródła są w istocie pochodnymi pier­wszego. Podręczniki i myśli liderów myśli nie są lepsze niż dane, na których się opierają. A te dane pochodząz artykułów w czasopismach naukowych. Więc decydujące jest, by te artykuły były obiektywne. Czy są?

Odpowiedź jest coraz częściej negatywna. Jak powiedziałam, większość badań leków jest sponsorowana przez firmy produkujące leki. W zasadzie sponsoring przemysłu nie znaczy, że badanie jest stronnicze. Ale teraz fir­my farmaceutyczne mają znaczną kontrolę nad sposobem prowadzenia badań i ich raportowaniem. To jest nowość. Do 1980 r. badacze byli bardziej niezależni od firm finansujących prace. Firmy mogły dać grant uczelniane­mu centrum medycznemu, potem stać z boku i czekać na wyniki. Mogły one mieć nadzieję, że produkt okaże się dobry, ale nie wiedziały tego na pewno. Z pewnością nie usiłowały instruować badaczy, jak prowadzić testy kliniczne.

Obecnie firmy są włączone w każdy detal badań, od ich naszkicowania do analizy wyników i decyzji ich opublikowania. To włączenie uczyniło stronni­czość nie tylko możliwą, ale niezwykle prawdopodobną. Naukowcy już nie kontrolują badań klinicznych, robią to sponsorzy.

Skąd ta zmiana? Wynika ona z ogromnego wzrostu potęgi i wpływów firm farmaceutycznych po przełomowym 1980 r. Kiedy firmy stały się bo­gatsze, potężniejsze i bardziej zorientowane na zyski, mniej chętnie chcą stać z boku i czekać na wyniki naukowców. Z jednej strony, badania zja­dają lata ochrony patentowej, a z drugiej – czekanie jest zbyt niepewne. Wyniki mogą być niekorzystne. A więc zamiast polegać na centrach uczel­nianych, firmy zwróciły się do nowego „przemysłu”, stworzonego dla zysku, oddanego big pharmie – do organizacji kontraktujących badania naukowe (CRO – contract research organizations), które opisałam w Rozdziale 2. Jak pamiętamy, firmy te kontraktująz prywatnymi lekarzami zbieranie w ich gabi­netach danych o działaniu leku na pacjentach według instrukcji firmy. Leka­rze nie są wyszkolonym i badaczami, robią to co im się każe. W przeciwnym razie tracą lukratywne kontrakty. Firmy – kontraktowe organizacje naukowo- badawcze – są odpowiedzialne tylko przed big pharmą. To znaczy, że firmy farmaceutyczne mają niemal całkowitą kontrolę nad tymi badaniami.

Uczelniane centra medyczne były nierade z utraty kontraktów, nawet gdy one stanowiły mały ułamek ich przychodów. W 1990 r. około 80% badań sponsorowanych przez przemysł robiono w uczelniach, w 2000 r. udział ten spadł do 40%. Stało się to w czasie, kiedy wiele szkół medycznych i szpi­tali klinicznych miało kłopoty finansowe z powodu kurczących się refundacji z opieki medycznej i redukowania poparcia szkolnictwa medycznego. Tak więc zaczęły one konkurować z organizacjami kontraktującymi badania naukowe (CRO) jedynym możliwym sposobem – bardziej przystosowując się do wymagań sponsorów. Kiedy firmy nalegały na kontrolowanie sposobu prowadzenia badań, spotkały znacząco mniejszy opór.

Ponadto, zmienił się cały układ stosunków uczelnie – przemysł. Wraz z ustawodawstwem Bayha-Dole’a 1980 r. tradycyjne granice między uczel­nią i przemysłem zostały zatarte. Centra akademickie widziały teraz siebie jako „wspólników” przemysłu farmaceutycznego we wspólnych przedsięw­zięciach – do tego młodszych wspólników. Spójrzmy na niektóre porozu­mienia z przemysłem w Harvard University9. Jego instytut Dana – Farber Cancer ma umowę z Novartisem, dającą mu prawo do nowych leków przeciwrakowych. Japoński wytwórca kosmetyków Shiseido dał Massachusetts General Hospital Harvarda $ 180 min w ciągu 10 lat za pierwszeństwo do odkryć dermatologów szpitala. Merck buduje 12-piętrowy gmach do badań naukowych tuż obok Harvard Medical School. Obie strony oczekują blis­kiej, wielostronnej współpracy, aczkolwiek jej warunki nie zostały jeszcze ujawnione. Partners Health Care, bliźniak szpitala klinicznego Harvarda, wystosował zaproszenie do udziału Millennium Pharmaceuticals w „Partners Faculty Exchange Program”. Napisano: „Zainteresowany fakultet będzie zin­tegrowany z zespołami projektu Millennium”. Nie dotyczy to tylko Harvardu. Niedawny przegląd wykazał, że dwie trzecie medycznych centrów aka­demickich posiada akcje w firmach, które sponsorują ich prace poszuki­wawcze10. Firmy farmaceutyczne ze swej strony są wspaniałomyślne dla szkół medycznych. W raporcie dziekana Harvard Medical School za 2003- 2004 rok lista dobroczyńców obejmowała około 12 największych firm far­maceutycznych. To był wkład w tworzenie korzystnego klimatu do robienia badań klinicznych w sposób upragniony przez firmy.

W konsekwencji firmy farmaceutyczne teraz zlecają prowadzenie ba­dań klinicznych jedynie badaczom będącym wynajętymi wykonawcami – czy to w uczelniach, czy w gabinetach lekarskich. Firmy sponsorujące chronią dane, i w badaniach wieloośrodkowych mogą nawet nie pozwa­lać badaczom widzieć danych w całości. One także analizują i interpretu­ją rezultaty, i decydują, co, jeśli cokolwiek, będzie opublikowane. Autorzy niedawnego przeglądu sytuacji konkludowali: „Stwierdziliśmy, że wyższe uczelnie rzadko zapewniają swoim badaczom pełny udział w planowaniu badań, dostęp bez przeszkód dodanych, prawo publikacji odkryć”11. Wszy­stko to czyni farsę z tradycyjnej roli badaczy jako niezależnych i obiekty­wnych uczonych. Wyższe uczelnie i ich fakultety różnią się pod wzglę­dem tego ile kontroli zgodzą się scedować na sponsorów, ale cedują znacznie więcej, niż powinni. Organizacje kontraktujące badania naukowe i ich sieci prywatnych lekarzy cedują prawie wszystko.

Naukowcy uczelniani stracili dużo ze swojej niezależności, ale mają inne korzyści. Wielu z nich ma lukratywne finansowo układy z firmowymi spon­sorami, które byłyby niemożliwe przed dwudziestu laty. Badacze są zatrudniani jako konsultanci firm, których produkty badają, są płatnymi członka­mi zespołów doradczych i płatnymi rzecznikami, wchodzą w porozumienia o patentach i honorariach (royalties) za korzystanie z patentów, promują leki i wyroby medyczne na sympozjach sponsorowanych przez firmy i pozwalają się zasypywać kosztownymi prezentami i podróżami do luksu­sowych kurortów. Wielu z nich ma udziały właścicielskie w firmach. Ten rodzaj układów znacząco poprawia ich zarobki. Szef departamentu psy­chiatrycznego w Brown University Medical School, wg „The Boston Globe” zarobił ponad $ 500 000 za konsultacje w 1998 r.12 Trudno uwierzyć, by te bliskie personalne i płacowe związki z firmami farmaceutycznymi nie wzmacniały proprzemysłowej stronniczości w badaniach medycznych i w edukacji. Big pharma nie tylko kontroluje szczegóły sposobów przeprowadzania badań klinicznych, ale w swoim interesie stara się pozyskać serca i umysły badaczy.

Jednym z bardziej alarmujących sygnałów, do jakiego stopnia big phar­ma skompromitowała społeczność naukowo-badawczą, jest jej rozległa inwazja do samego NIH’u. Agencja ta finansuje lwią część podstawowych badań medycznych w całym kraju z pieniędzy podatników. Powinna w całości rozdzielać granty na podstawie naukowych zasług, prowadzić własne badania, dokonywać selekcji współpracowników z przemysłu, wyłącznie w interesie publicznym – wolna od handlowych względów. Ale w 2003 r. w raporcie wywiadowczym w „Los Angeles Times” David Willman poważnie zakwestionował ten obraz13. Willman stwierdził, że wysocy naukowcy NIH (będący najwyżej płatnymi urzędnikami państwowymi) rutynowo uzupełniają swoje dochody dużymi wynagrodzeniami za konsultacje i pakietami akcji firm, z którymi mają do czynienia. Dawniej takie koneksje były zabronione, ale w 1995 r. ówczesny dyrektor NIH, Herold Varmus, jednym pociągnię­ciem pióra zniósł restrykcje. Dzięki temu nie ma ograniczeń dodatkowych zarobków z zewnątrz ani ograniczeń czasu przeznaczonego na współpracę.

Wg Willmana, do uczonych wysokiej rangi, którzy są związani finan­sowo z przemysłem należą:

  • dyrektor National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases,
  • dyrektor NIH Clinical Center (główne miejsce badań na ludziach),
  • były dyrektor w National Institute of Diabetes and Digestive and Kid­ney Diseases,
  • poprzedni dyrektor National Human Genome Research Institute.

Niektórzy pracownicy naukowi NIH pobierali setki tysięcy dolarów za kon­sultacje. Na przykład zastępca dyrektora Laboratory of Immunology, którego pensja wynosiła $ 179 000 za 2003 r., otrzymał ponad $ 1,4 min opłat za kon­sultacje w ciągu 11 lat oraz walory w akcjach wartości $ 865 000,-.

Nie sposób ustalić jak wielki wpływ miały te finansowe interesy na decyzje o grantach, priorytetach, interpretacjach wyników, ale na pewno dają powód do niepokoju. NIH nie wymagał, by starsi naukowcy ujawniali przychody zewnętrzne. W rezultacie od 2003 r. ponad 94% z 2259 czołowych naukowców nie ujawniło dochodów za konsultacje na rzecz firm.

„Los Angeles Times” ujął to tak:

„Przemysł farmaceutyczny jest wszę­dzie w Waszyngtonie, o mało nie wypisuje rachunku za leki Medicare, ma więcej lobbystów, niż jest członków Kongresu, rozdaje prezenty i wycie­czki lekarzom, usiłuje zapobiegać badaniu leku na tle leku, zamiast na tle placebo.”

Dziennik konkludował:

„Raport Willmana, bardzo szokujący, jest tylko częścią obrazu stanu rzeczy szkodliwego dla zdrowia. Kongres po­mógł doprowadzić do takiego systemu i teraz powinien pomóc go napra­wić. Rozpocząć przesłuchania na wysokim szczeblu. Anulować najbardziej destrukcyjne części ustawy Bayha-Dole’a. Przede wszystkim odbudować integralność Państwowych Instytutów Zdrowia (NIH)”1.

W styczniu 2004 r. subkomitet Senatu rozpoczął przesłuchania w tej sprawie, a oddzielne dochodzenia zaczęli prowadzić: inspektor generalny Ministerstwa Zdro­wia i Instytucji Człowieczych oraz Generalny Urząd Rachunkowości Sta­nów Zjednoczonych. W tych okolicznościach dyrektor NIH powołał spe­cjalny zespół polityczny do spraw konfliktu interesów.

Stronniczość i jej rozmiary

Nic dziwnego, że stronniczość w badaniach leków jest niepo­hamowana15. Niedawny przegląd ustalił, że badania sponsorowane przez przemysł były prawie cztery razy bardziej przychylne dla produktów niż badania sponsorowane przez NIH16. To jest zgodne z obszernym mate­riałem dowodowym, który wykazuje, że badacze powiązani z przemysłem są o wiele bardziej skłonni do faworyzowania produktów firm. W przypad­ku Norvascu (amlodipiny) na 70 artykułów o bezpieczeństwie leku pisa­nych przez autorów powiązanych z firmą było 96% opinii pozytywnych i tylko 37% krytycznych.

Nie przedstawimy w szczegółach wszystkich sposobów manipulowania badaniami. Ale kilka zasługuje na uwagę. Niekiedy brak obiektywizmu jest wprost sprawą rażącą – badacze wychwalają lek, choć wyniki nie potwierdzają ich entuzjazmu. W nowym przeglądzie stwierdzono, że autorzy finansowani przez przemysł byli ponad pięć razy bardziej skłonni rekomen­dować lek firmy nie bacząc na faktyczne rezultaty, niż autorzy finansowani przez organizacje nonprofit19. Ale często stronniczość jest już wbudowana w zakres prac, jak to ma miejsce z badaniami klinicznymi, opartymi na placebo. Wówczas niemal nieuchronnie nowe leki me-too okażą się skuteczne. Aczkolwiek w rzeczywistości, jak wykazano w studium ALLHAT, porównywane z lekami już obecnymi na rynku, mogłyby okazać się mniej efektywne. Badacze nawet w bardzo prestiżowych ośrodkach medycznych zgadzają się na te sztuczki, ponieważ sponsorzy nalegają. Rezultaty takich opracowań są mało wartościowe dla lekarzy praktykujących, którzy zupełnie nie są zainteresowani nowym lekiem, który jest lepszy niż nic. Oni chcą wiedzieć, czy nowy lek jest lepszy od tego, który stosują.

Inny sposób „przychylności” polega na rekrutowaniu do badań mło­dych osób, nawet gdy lek ma być przeznaczony głównie dla seniorów. Ja­ko, że młodzi ludzie na ogół doświadczają mniej działań niepożądanych, lek będzie wydawał się bezpieczniejszy, niż się później okaże. Jeszcze in­ny sposób nabierania – gdy nowego leku nie porównuje się z placebo, lecz ze starym lekiem – polega na podawaniu większej dawki nowego leku i mniejszej starego. W poprzednim rozdziale opisałam to na statynach. Ta metoda była praktykowana w wielu badaniach niesteroidowych środków przeciwzapalnych. Stary lek może też być podawany niewłaściwie. Oto przykład leczenia grzybicy u pacjentów z AIDS: fluconazol – amphoterici- na B. Podawano amphotericinę B doustnie, co drastycznie zmniejsza jej skuteczność. Nie dziwota, skoro badanie było finansowanie przez produ­centa fluconazol u.

Jednym z najpospolitszych sposobów zniekształcania badań jest podanie tylko części danych, tej która przedstawia lek w dobrym świetle. Resztę się ignoruje. To miało miejsce w klinicznych badaniach leku przeciwreumaty­cznego, Celebrexu (celecoxibu). Studium sponsorowane przez wytwórcę, Pharmacia – obecnie Pfizer, wykryło rzekomo, że Celebrex powodował mniej działań niepożądanych niż dwa inne stare leki. Wyniki były opub­likowane w „The Journal of the American Médical Association”. Pomyślne. Obejmowały dane tylko pierwszego półrocza badań. Finalne wyniki po całym roku badań nie były pomyślne, ale tego już firma nie opublikowała20.

Tuszowanie rzeczy nielubianych

Najdramatyczniejszym sposobem mamienia jest całkowite tuszowanie wyników negatywnych. To można łatwo robić w badaniach wykonywanych prywatnie, ale też zdarza się w ośrodkach medycznych. Kilka przykładów szeroko publikowano. Pouczające będzie przyjrzenie się jednemu z nich21. W 1996 r. firma biotechnologiczna zwana Immune Response Corporation zakontraktowała badanie leku Remune z dr. Jamesem O. Kahnem z Univer­sity of California w San Francisco oraz z dr. Stephenem W. Lagakosem w Harvard School of Public Health. Lek miał spowalniać postęp AIDS przez wzmocnienie układu immunologicznego, i firma zabiegała o aprobatę FDA na sprzedaż jako „szczepionki terapeutycznej”. Kahn i Lagakos podjęli badania na 2500 pacjentach zakażonych HIV w 77 ośrodkach medy­cznych. Ale dane zbierała firma.

Po trzech latach okazało się pewne, że Remune nie działa. Powstała wręcz wojna między firmą i uczonymi. Firma twierdziła, że subgrupa pa­cjentów wykazała poprawę. Kahn i Lagakos opublikowali całą znaną im prawdę w „the Journal of the American Medical Association”. Firma wy­stąpiła do sądu o wielomilionowe odszkodowanie (zainwestowała w lek $ 30 min). Ostatecznie nie wygrała, ale widać, jak silna jest presja na tuszo­wanie złych wyników.

A więc co my naprawdę wiemy

Kiedy firma farmaceutyczna aplikuje do FDA o aprobatę nowego leku, powinna przedstawić wyniki wszystkich badań. Ale nie wymaga się ich opublikowania. FDA może aprobować lek na podstawie wymaganego mi­nimum dowodów. Na przykład agencja zwykle wymaga, aby lek działał le­piej niż placebo w dwóch badaniach, nie musi działać lepiej w innych. Jednak firmy publikują tylko wyniki pozytywne, negatywnych – nie publi­kują. Często publikują pozytywne wyniki więcej niż raz w nieco odmien­nej formie, w różnych czasopismach. To w praktyce sprawia, że lekarze wierzą, iż leki są lepsze, niż są w istocie, i wszyscy zaczynają podzielać tę wiarę na podstawie informacji mediów. Następuje generalna inflacja wyobrażenia dobroci leku (i deflacja pojęcia działań niepożądanych).

Oto przykład środków przeciwdepresyjnych. Wśród 10 największych leków w 2002 r. były dwa typu selektywnych inhibitorów wychwytu sero- toniny-Zoloft (sertralina) i Paxil (paroxetina, Seroxat). Powszechnie uważa się, że leki te są bardzo skuteczne. Stosuje je miliony Amerykanów, wielu psychiatrów i lekarzy rodzinnych jest ich zagorzałymi zwolennikami. Ale ostatnie badania podają w wątpliwość ten entuzjazm. Na podstawie ustawy Freedom of Information (prawo pozwalające obywatelowi na wgląd do państwowych dokumentów) autorzy dotarli do materiałów FDA leżących u podstaw aprobowania sześciu szeroko stosowanych środków w okresie między 1987 r. i 1999 r.: Prozac (fluoxetina), Paxil (paroxetina), Zoloft (ser- tralina), Celexa (citalopram), Serzone (nefazodon) i Effexor (venlafaxina)23. Co jest typowe, większość 42 badań klinicznych trwała sześć tygodni.

Odkrycia były trzeźwiące. Średnio w 80% placebo było równie efekty­wne jak leki. Rezultaty były takie same dla wszystkich sześciu leków. Ostatnio pojawiły się zarzuty, że te leki są nie tylko nieskuteczne, ale cza­sami niebezpieczne dla dzieci.

Inne niedawne studium NIH też jest pouczające. Przez całe dekady ko­biety stosowały estrogenowo-progestagenową terapię zastępczą, nie tyl­ko aby leczyć objawy menopauzy, lecz także w przekonaniu, że to zapo­biega chorobie serca. Wiara ta opierała się na badaniach sponsorowanych przez przemysł. Teraz poważne badania kliniczne NIH wykazują, że ta te­rapia nie zapobiega chorobie serca, ale zwiększa jej ryzyko. Ten fakt po­twierdza, że powinniśmy mieć wątpliwość jak wiarygodne są publikacje o wynikach badań sponsorowanych przez przemysł.

Nie chcę robić wrażenia nihilistki. Wiem bardzo dobrze, że w następstwie prac naukowo-badawczych, zarówno w uczelniach jak i w przemyśle, ma­my wiele leków o ogromnym znaczeniu. Nie spędziłabym mego życia zawodowego w „The New England Journal of Medicine”, gdybym nie wierzy­ła głęboko w wartość prac naukowo-badawczych i leków innowacyjnych.

A więc nie zamierzam sugerować, że w ogóle leki na receptę są nieu­żyteczne, niebezpieczne, sprawiające zawód. Zamierzam sugerować, że wiele z nich budzi niepokój, w szczególności nowe leki „me-too”, które by­ły badane przez firmy i naukowców zainteresowanych materialnie w wy­nikach badań. Są nowe leki lepsze od starych? Są gorsze? Odpowiedź jest niepokojąca, że często nie wiemy. Zbyt często wszystko, co mamy, to stronniczość i przesada.

7 Trudna sprzedaż – przynęty, łapówki

W 2001 r. firmy farmaceutyczne dały lekarzom bezpłatne próbki leków o wartości prawie $ 11 mld. Były to przeważnie najnowsze, najdroższe leki me-too. Firmy wiedzą, że próbki pełnią rolę przynęty dla lekarzy. Bezpłatne próbki nie są bezpłatne. Ich koszt jest wkalkulowany w cenę leku (firmy nie są instytucjami charytatywnymi).

W tymże roku firmy farmaceutyczne wysyłały około 88.000 sprzedaw­ców do gabinetów lekarskich z próbkami, prezentami i pogadankami o swych produktach1. Przemysł mówi, że wydano na tę działalność $ 5,5 mld. Kwota wydaje mi się zaniżona. Byłoby to tylko $ 62 500 rocznie ($ 5,5 mld : 88.000), czyli $ 5 200 miesięcznie na jednego sprzedawcę, na uposaże­nie, premie, koszty podróży, próbki, prezenty2. Ale jaka by to nie była kwota, płacimy ją my. Przykłady rozmachu w wydatkach:

GlaxoSmithKline wspólnie z Bayerem uruchomili na stadionach sportowych wielką kampanię reklamową Levitry (vardenafilu), kongenera Viagry (sildenafilu) Pfizera. Koszt operacji $ 20 min.3.

Eli Lilly reklamuje Cialis (tadalafil), inny kongener Viagry (sildenafilu), na mistrzostwach żeglarskich Ameryki.

Pfizer sponsoruje samochód Viagra na wyścigach samochodowych. Rzecznik Pfizera głosi: „Mężczyźni sązakochani w swoim sporcie i dobrym sposobem jest ich edukowanie, kiedy mają się dobrze”4.

Nowym sposobem reklamowania „ukradkiem” jest wykorzystywanie „gwiazd” w normalnych wywiadach6. Np. gwiazda X współczuje przyjacielowi, że utracił wzrok z powodu degeneracji plamki ocznej. Cała Ameryka dowiaduje się, że nie oślepłby, gdyby się badał, gdyby pamiętało leku Visudyne (verteporfina). Czego Ameryka nie dowiaduje się, to że „sława” została drogo opłacona przez Novartisa.

Jak wiemy z Rozdziału 5, AstraZeneca wydatkowała w 2001 r. pół mi­liarda dolarów, aby przekonać konsumentów, by przestawili się z Prilosecu (Losecu, omeprazolu) na Nexium (esomeprazol). Firma nadal intensywnie promuje tę czerwoną „pigułkę” me-too.

Inna czarna skrzynka

Poznaliśmy tylko kilka przykładów marketingu farmaceutycznego przenikającego rynek leków. Nikt nie zna całej prawdy, bo firmy są jeszcze bardziej skryte z wydatkami na marketing niż na badania i rozwój. Wydat­ki na marketing są tak ogromne, że nie dałoby się ich obronić. Firmy usiłują je zaciemnić lub ukryć licząc tylko część wydatków i utrzymując, że to całość. Jednym ze sposobów skrywania jest przedstawianie marketingu jako edukacji. Lokalne stacje telewizyjne otrzymują tyle bezpłatnych taśm, że nie muszą same starać się o wiadomości .

SEC (Securities and Echange Commission) uważa, że w dużych fir­mach około 35% przychodów wydaje się na marketing i administrację8. To jest największa pozycja w budżecie big pharmy.

Ile w tym stanowi marketing, a ile zarządzanie? Trudno ustalić, ponieważ większość firm łączy te kategorie w raportach dla SEC (giełdy), czego powodem nie wydaje się nic innego, jak chęć zatajenia prawdy. Jednakże jedna duża firma, Novartis, oddziela marketing od administracji, co pozwala odpowiedzieć na pytanie. W 2001 r. Novartis przeznaczył 36% wszystkich przychodów na marketing, a 5 % na administrację i koszty ogólne. Przyj­muje się, że w całym przemyśle 35% idzie na marketing i administrację, w tym 30% na marketing i 5% na zarządzanie. W PhRMA przychody wszystkich firm-członków 2001 r. (oprócz części sprzedaży zagranicznych) wynosiły $ 179 mld, co znaczy, że około $ 9 mld poszło na zarządzanie i prawie $ 54 mld na marketing.

Co wchodzi w zarządzanie? Po pierwsze, oczywiście, wynagrodzenia zarządzających. Wysocy funkcjonariusze wielkich firm zarabiają od kilku do kilkudziesięciu milionów dolarów rocznie w formie płac, bonusów, kom­pensat plus przynajmniej tyle samo w walorach giełdowych (akcjach). Następnie są ogólne koszty prowadzenia firmy, kadry, księgowość, finanse.

W końcu są koszty obsługi prawnej, i one muszą być ogromne11. Działa­nia prawnicze, zwłaszcza te poszerzające prawa wyłączności są najbardziej lukratywne, co kosztuje drogo. Coraz więcej kosztuje obrona przed oskarżeniami o działalność niezgodną z prawem.

Widzisz, nie widzisz

Spójrzmy, jak przemysł wydaje te 35% przychodów na marketing i administrację. Twierdzi, że marketing składa się z czterech składników:

  1. Reklama kierowana do publicznej wiadomości, w skrócie DTC – direct to consumer, na którą składają się głównie reklamy telewizyjne,
  2. Zabiegi promocyjne adresowane do lekarzy w ich gabinetach,
  3. Bezpłatne próbki,
  4. Ogłoszenia w czasopismach medycznych.

Stowarzyszenie PhRMA (Pharmeceutical Research and Manufactu- rers of America) podało, że w 2001 r. wydatki marketingowe wszystkich jej członków wynosiły „tylko” $ 19,1 mld: 2,7 mld na reklamę DTC, 5,5 mld na wizyty u lekarzy, 10,5 mld na próbki licząc w cenach detalicznych i około 380 min na ogłoszenia w czasopismach12.

Te dane bezkrytycznie przyjmuje GAO (U.S. General Accounting Office).13 Bezkrytycznie powtarza je „The New York Times”14.

Jest zdumiewające, jak można takie oświadczenia akceptować bez weryfikacji, zwłaszcza gdy sąsprzeczne i niewiarygodne. Dalekie od zez­nań samych firm dla SEC (firmy giełdowe muszą składać raporty). Rozsąd­ny szacunek tych wydatków był $ 54 mld, to jest 30% przychodów w kwocie $ 179 mld ujawnionych w rocznym raporcie PhRMA. Jest bardzo duża różnica między $ 19,1 mld i $ 54 mld. Masa pieniędzy, jakieś $ 35 mld zostało przeoczone.

Co się stało? Klucz zawiera się w małym dopisku w raporcie GAO (U.S. General Accounting Office):

„Dane nie obejmują imprez edukacyj­nych aranżowanych przez przemysł dla lekarzy, które powszechnie nie są zaliczane do działalności promocyjnej.”

Nie są? Powrócę do tej krytycznej sprawy w następnym rozdziale.

Reklama wprost do konsumenta (DTC)*

Reklama DTC szybko powiększa się od 1997 r. Przedtem przepisy wymagały, by w reklamach na leki Rp włączać pełne informacje o działa­niach niepożądanych. To bardzo zniechęcało do leku. W 1997 r. FDA ogłosiła zmianę zasad. Zamiast kompletnego opisu ryzyka wystarczy wzmianka i odesłanie do źródeł (np. bezpłatnego telefonu). Od tego czasu firmy farmaceutyczne zaczęły zalewać media ogłoszeniami o najnowszych lekach. Wydatki na reklamę DTC potroiły się od 1997 r. do 2001 r. Dużo więcej jest reklam drukowanych, ale one są znacznie tańsze15.

Ogromna większość reklam DTC dotyczy bardzo drogich leków me-too, które wymagają dużego wsparcia, bo nie ma podstaw, by je uważać za lepsze od leków już znanych. Są przytłaczające dowody, że reklamy skutku­ją16. Ludzie idą do lekarza, proszą o nowe leki i bardzo często je otrzy­mują. Ponadto reklamy zwiększają sprzedaż nie tylko poszczególnego reklamowanego leku, lecz też całej klasy leków podobnych. Innymi słowy reklama Paxilu (paroxetiny) zwiększa sprzedaż Zoloftu (sertraliny) i Celexy (citalopramu) i oczywiście Paxilu.

Firmy farmaceutyczne są zobowiązane przez prawo do wysyłania swych reklam DTC do FDA, gdy rozpoczynają kampanię reklamową. Agencja ma sprawdzać w reklamach właściwą równowagę między ryzyka­mi i korzyściami. Jeśli reklama wprowadza w błąd, FDA powinna ją kazać poprawić lub wycofać. Oczywiście agencja nie wykonuje tego zadania, bo nie ma kim. Ma 30 osób do skontrolowania 34.000 reklam zgłos­zonych w 2001 r.17. Agencja nawet nie jest w stanie sprawdzić, czy zgłos­zono jej wszystkie reklamy.

W dodatku za rządów Busha FDA stosuje żółwią politykę. Wysyła mniej listów zwracających uwagę na reklamy wprowadzające w błąd i tak późno, że kampania już dobiega końca18. Firmy zastępują zabronioną reklamę inną reklamą też niedobrą. Pfizer reklamował Lipitor (atorvastatinę, Sortis) przez cztery lata otrzymując co roku pismo, że reklama wprowadza w błąd. Reklamy DTC wyrządzają wiele szkody i dlatego są niedozwolone poza USA we wszystkich krajach rozwiniętych, oprócz Nowej Zelandii.Prze- mysłjest innego zdania, twierdzi że reklamy czyniądobro, bo skłaniają ludzi do pójścia do lekarza20.

Wielki cel – lekarze

Reklam DTC jest wiele, ale głównym celem wysiłków marketingowych są lekarze. Oni piszą recepty. Katharine Greider w książce „The Big Fix” opisuje bardzo szczegółowo jak lekarska profesja jest przenikana marke­tingiem leków21. Już wzmiankowałam, że 88 000 przedstawicieli handlo­wych wizytuje lekarzy w ich gabinetach i szpitalach. Jeden przedstawiciel przypada na 5-6 praktykujących lekarzy22. Ci ludzie, zwani repami lub detailerami (sprzedawcami), są wszędobylscy w świecie medycznym. Zwyk­le młodzi, atrakcyjni i bardzo ujmujący, włóczą się po korytarzach szpital­nych w całym kraju wypatrując możliwości rozmowy z personelem, toru­jąc sobie drogę upominkami (książki, piłki do golfa, bilety na imprezy spor­towe). W wielu klinikach repowie wydają regularne posiłki, by w ich trak­cie omawiać leki.

Marketing skierowany do lekarzy

Repom pozwala się uczestniczyć w konferencjach, a nawet asystować przy zabiegach, przy badaniach, przy łóżku chorego. Chorzy często myślą, że to są lekarze, skoro wypowiadają się na temat leczenia23.

Spotkania repów z lekarzami są bardzo cenne dla obu stron. Stosun­ki są symbiotyczne. Wielu lekarzy żyje z tego. Lekarze niektórych specjal­ności przyjmują po tuzinie repów każdego dnia.

Prezenty dla lekarzy są często hojne. Lekarz może zawsze liczyć na zaproszenie do eleganckiej restauracji, jeśli tylko chce. „USA Today” ma­luje dokładny obraz życzliwości: przyjęcia świąteczne, bezpłatne bilety na imprezy z szampańską wystawnością, wakacje dla rodziny na Hawajach. I pliki banknotów. Takie praktyki budziłyby zastrzeżenia u wielu urzędni­ków państwowych. Zupełnie ich nie budzą u wielu lekarzy24.

W 2000 r. stowarzyszenie lekarzy radziło, by ograniczyć te praktyki. W 2002 r. nawet przemysł radził podobnie. W 2003 r. inspektor generalny Mi­nisterstwa Zdrowia i Opieki Społecznej ostrzegał przed nadmiernymi prezentami. Może to zniechęci do praktyk ekstremalnych, ale generalnie sy­tuacji nie zmieni, bo przestrzeganie wytycznych jest dobrowolne, a ostrze­żenia ministerialne pełne furtek.

Najważniejszym prezentem są próbki bezpłatne. To jest główny sposób wprowadzania na rynek nowych drogich leków. W szpitalach często sto­suje się zamiast próbek dyskonta cenowe. Słyszałam, że dwa szpitale kliniczne Harvarda włączyły Nexium (esomeprazol) do ich receptariusza ponieważ AstraZeneca dała dobry upust. Interes producenta polega na tym, że pacjent po wyjściu ze szpitala będzie już używał Nexium po cenie bez upustu.

Lekarze tak jak wszyscy mają coraz mniej czasu. Kontakty z lekarza­mi muszą być coraz krótsze. Będą jednak nadal efektywne, jeśli na spotkanie pójdzie się uzbrojonym w wiedzę o preferencjach terapeuty­cznych lekarza. Rozwija się nowy biznes polegający na śledzeniu w aptekach, co który lekarz przepisuje. Jeśli przepisuje lek konkurencji, trze­ba na spotkaniu mu właśnie to obrzydzić. Późniejszy wywiad powie firmie, czy praca repa była skuteczna. Monitoring wywiadowczy pozwala firmom koncentrować uwagę na lekarzach bardziej obiecujących26.

Lekcja

Wiele praktyk promocyjnych można opisać tylko jako przekupstwa i łapówki. Aczkolwiek płacenie lekarzowi za przepisywanie leków jest niele­galne, bardzo nieliczne przypadki były ścigane. Jeden z nich zasługuje na szczegółowe omówienie nie dlatego, że jedyny, lecz dlatego, że jest ekstremalnym przykładem bardziej ogólnego zjawiska. Chodzi o lek przeciwrakowy, Lupron (leuprorelinę) firmy TAP Pharmaceuticals27.

Lupron jest hormonem stosowanym do leczenia raka prostaty. Więk­szość pacjentów z tą chorobą jest w wieku powyżej 65 lat, a więc objęta ubezpieczeniem państwowym Medicare, które pokrywa 80% kosztów. Lek ma postać iniekcji wstrzykiwanej w gabinecie lekarza zwykle co miesiąc. Lekarze kupują lek prosto od firmy i obciążają Medicare po cenie hurto­wej wyznaczanej przez firmę. W latach 1990-tych Lupron (leuprorelina)za­czął napotykać konkurencję podobnego tańszego leku, Zoladexu (gosereliny). Aby umożliwić lekarzom stosowanie nadal Lupronu, TAP obniżył cenę hurtowądo ca $ 500 i sprzedawał lekarzom po $ 350. Różnicę zwa­ną marżą lekarze mogli zatrzymywać, co było oczywistym bodźcem do przepisywania nadal Lupronu. Zdaniem prokuratorów firma w istotny spo­sób używała pieniędzy podatnika na przekupywanie lekarzy, by stosowa­li jej lek zamiast tańszego.

TAP posunął się dalej. W 1996 r. firma usiłowała przekonać dużą pry­watną firmę ubezpieczeniową, Massachusetts HMO, do pozostania przy Lupronie oferując dyrektorowi programu farmaceutycznego $ 25 000 jako subwencję niekontrolowaną. Firma nie mogła trafić gorzej: dyrektor, Joseph Gerstein, którego znam osobiście, należy do najmniej zdolnych do wzięcia łapówki. Kiedy odmówił, firma podniosła ofertę do $ 65 000, ale tym razem Gerstein włączył taśmę i doprowadził do ujawnienia nielegalnej propozycji.

Później, na podstawie tego i jeszcze innego oskarżenia, firma TAP została uznana winną szkód w ochronie zdrowia i ukarana rekordową grzywną$ 875 min. Ponadto 11 pracowników TAP i lekarz Massachusetts zostali skazani za udział w nadużyciu. Akt oskarżenia głosił, między inny­mi, że przedstawiciele TAP dawali lekarzom łapówki w formie podróży do kurortów, anulowania długów, telewizorów, magnetowidów, gotówki na „edukację”, jak również bezpłatnych próbek leków (które można fakturować na Medicare). To byłduży wyrok w poważnej sprawie, ale obejmował prak­tyki dnia powszedniego. Dodajmy, że jak na ironię firma AstraZeneca, robiąca konkurencyjny lek Zoladex (goserelinę), musiała później zapłacić $ 355 min za podobne wykroczenia.

30% narzutu

Firmy usiłują usprawiedliwiać wysokie ceny leków wielkimi wydatkami na R&D. Na marketing wydają jednak więcej, po odjęciu kosztów admini­stracji jest to 30% wpływów ze sprzedaży i robią co mogą, by zaciemniać ten fakt. Nie ma innego powodu zatajania tych kosztów, jak tylko chęć unik­nięcia publicznego niezadowolenia.

Wielkie wydatki na marketing rodzą pytanie: jeśli leki są takie dobre, dla­czego potrzebują tak silnego poparcia? Odpowiedź jest taka, że napraw­dę dobry lek nie musi być mocno promowany. Rzeczywiście dobry lek, ta­ki jak Gleevec, sprzedaje się sam. (Novartis używa marki Gleevec do pro­mowania siebie, dając do zrozumienia, że wszystkie jego leki są dobre). W przeciwieństwie do ważnych nowych leków promowania wymagają le­ki me-too. Nie dziwi, iż najintensywniej promowane sąkongenery w rodza­ju Nexium (esomeprazol), Lipitor(atorvastatina, Sortis), Paxil (paroxetina).

Przemysł przyznał się do wydania na marketing $ 19,1 mld w 2001 r., ale nam wciąż brakuje do rachunku $ 35 mld. Część tego idzie zapewne na prezenty i różne czynności promocyjne, do których przemysł się nie przy­znaje. Ale ponadto ma miejsce wielka maskarada. Przemysł jakoś prze­konał władze i świat lekarski, że spełnia misję edukacyjną. Edukacja, twier­dzi się, to co innego niż marketing, choć finansowana z budżetu marke­tingowego i jest oczywiście zupełnie nieobiektywna. O tym jak przemysł radzi sobie z tą maskaradą, jest mowa w następnym rozdziale.

8 Maskowanie marketingu edukacją

Przemysł farmaceutyczny utrzymuje, że szkoli członków zawodów medycznych i szeroką publiczność w znajomości leków i stanów chorobowych przez nie leczonych. Wielu lekarzy, instytucje medyczne, wszyscy odbiorcy tej przemysłowej szczodrości wydają się w to wierzyć. Także rząd w to wierzy. Ale środki na tę „edukację” pochodzą z budżetu marketingowego firm. To powinno mówić w czym rzecz. Jak we wszyst­kich innych biznesach także i w farmaceutycznym istnieje nieodłączny konflikt interesów między sprzedawaniem produktów i ich ocenianiem. Na przykład Pfizer stanowczo odmawia obiektywnej informacji, jak jego Zoloft (sertralina) różni się od Paxilu (paroxetiny) firmy GSK przy leczeniu depresji.

W poprzednim rozdziale była mowa o tym, że w 2001 r. przemysł podał wielkość swoich wydatków na marketing rzędu $ 19 mld (pozostawiając około $ 35 mld zatuszowane). Przemysł twierdzi, że jego reklamy są także szkoleniowe, że ludzie dowiadują się z reklam o chorobach, o których nawet nie słyszeli („O, reklama Clarinexu pozwoliła mi zorientować się, że mam katar sienny”). Ale w końcu przemysł przyznaje, że reklamy DTC są przede wszystkim promocyjne. Nie o tym jednak będzie mowa w tym rozdziale.

Zajmiemy się tu ogromną kwotą wydawaną na to, co firmy farmaceu­tyczne uważają za działalność czysto edukacyjną. Większa jej część jest skierowana do lekarzy. Nikt tego nie wie na pewno, ale prawdopodobnie mamy tu do czynienia z lwią częścią brakujących $ 35 mld w raporcie o budżecie marketingowym. Dla big pharmy bardzo ważne jest podtrzymy­wanie fikcji, że te pieniądze idą na szkolenie, a nie marketing. W ten sposób można uciec przed prawnym skrępowaniem kosztów. Tak jest też lepiej dla PR (public relations – publicznej reputacji).

Zacznijmy od rzutu okiem na dwa z tych skrępowań. Po pierwsze, niedoz­wolone jest sprzedawanie leków do zastosowań nieaprobowanych. Kiedy FDA(Food and Drug Administration) aprobuje nowy lek, precyzuje dla niego konkretne zastosowanie. To ma sens. Jeśli stwierdzono, że lek jest pomoc­ny do leczenia danej infekcji, może nie leczyć innej. Aby uniemożliwić firmie poszerzanie rynku bez racji, nie wolno sprzedawać leku do celów nie aprobowanych przez FDA. Jednak lekarze nie są krępowani tym prawem. Oni mogą robić co chcą. Jeśli więc firmy przekonają lekarzy do przepisy­wania leków do nieaprobowanych celów, sprzedaż rośnie. Problemem jest, jak obejść prawo zabraniające sprzedaży do celów niewskazanych.

Tu właśnie wkracza „edukacja”. Jeśli firmy pozorują, że jedynie infor­mują lekarzy o innych potencjalnych zastosowaniach, mogą obchodzić prawo. I to jest właśnie to, co robią. Sponsorują promowanie edukacją i często podbudowują ją odniesieniami do lichych studiów badawczych przez siebie sponsorowanych.

Po drugie, niedozwolone jest dawanie lekarzom zachęt (przede wszys­tkim łapówek) za przepisywanie leków. W poprzednim rozdziale widzieliśmy, jak TAP Pharmaceuticals popadł w kłopoty z tego powodu. Ale nie jest niedozwolona działalność szkoleniowa i badawcza. Jeśli firma potrafi wiarygodnie interpretować swoje uczynki jako mające cel eduka­cyjny lub badawczy, może przemycić niemal nieograniczone prezenty pro­mujące sprzedaż. Przy tym firma ma dużą swobodę definiowana, co jest szkoleniem lub badaniem, a co marketingiem. Inspektor GAO (U.S. Ge­neral Accounting Office) ostrzegał w 2003 r.:

„Wytwórca powinien określić, czy finansowanie jest bona fide dla edukacyjnych lub badawczych celów”1.

Im większy jest wgląd państwa w ordynarne prezenty-łapówki, tym częś­ciej przemysł ucieka do substytutu „edukacja i badania”.

Medyczne szkolenie ciągłe

Szczęśliwie dla przemysłu zapotrzebowanie na szkolenie lekarzy jest ogromne. Dzieje się tak, ponieważ od większości stanowych lekarzy przez ich całe życie zawodowe wymaga się ciągłego szkolenia medycznego (CME – continuing médical éducation) dla ważności licencji. Wymagania są poważne i edukacja musi być zapewniona przez akredytowane insty­tucje. Większość lekarzy zbiera konieczne punkty przez uczęszczanie na konferencje i wykłady, w ilości aż stu rocznie. To znaczy, że spotkania CME stanowią integralną część życia lekarza. Każdego dnia w całym kra­ju odbywają się setki, może tysiące takich spotkań. Lekarze udają się do audytoriów szpitalnych, centrów konferencyjnych, miejsc wypoczynko­wych, by słuchać wykładów o ostatnich postępach w medycynie. Organi­zacja zawodowa zwana Accréditation Council of Continuing Médical Edu­cation (ACCME) jest odpowiedzialna za akredytowanie instytucji mają­cych realizować programy szkoleniowe. To obejmuje szkoły medyczne, szpitale i różne towarzystwa profesjonalne.

Ale kto płaci za te programy? Można by sądzić, że lekarze płacą za swe podyplomowe szkolenie, tak jak inne zawody. Nie, tak nie jest. W 2001 r. firmy farmaceutyczne zapłaciły ponad 60% kosztów ciągłej edukacji medy­cznej i ten udział stale rośnie . Poprzednio firmy podtrzymywały finan­sowo akredytowane „szkoły” zawodowe, ale obecnie zwykle kupują od pry­watnych firm MECC (médical éducation and communication companies) planowanie posiedzeń, przygotowanie materiałów szkoleniowych, zatrud­nianie wykładowców. Zastanawiające jest, że ACCME akredytowała około 100 takich prywatnych firm (MECC) do szkolenia ciągłego, a to przecież są przedsiębiorstwa zarobkowe (for-profit) wynajęte przez firmy farma­ceutyczne. Zakłada się, że firmy pracujące dla big-pharmy będą instruować obiektywnie o lekach big pharmy. Ludzie udają, że nie dostrzegają tego jawnego konfliktu interesów. Chociaż sposób w jaki MECC reklamują swoje usługi firmom farmaceutycznym, mówi sam za siebie:

„Edukacja medyczna jest wspaniałym narzędziem, za pomocą którego możecie dostarczyć wasze przekazy ważnym słuchaczom i wskórać, że ci słuchacze podejmą działania korzystne dla waszych produktów”3.

Innymi słowy, wyna­jmijcie nas, a my sprawimy, że lekarze będą ordynować wasze leki. Niek­tóre MECC są już nawet własnością wielkich firm reklamowych czyniąc oczywistym powiązanie szkolenia z marketingiem.

Sterowanie społeczne – pośrednie i bezpośrednie – Józef Kossecki

Korumpowanie lekarzy czy wychowywanie konsultantów?

Firmy farmaceutyczne są niezmiernie wielkoduszne dla lekarzy w swej działalności „edukacyjnej”. Mówi się często, że kształcenie odbywa się w obie strony. Firmy dostarczają lekarzom informacji, a lekarze firmom na za­sadzie sprzężenia zwrotnego. Ale pieniądze idą tylko w jednym kierunku, od przemysłu do lekarzy. Lekarze są zapraszani na obiady (kolacje) w wy­twornych restauracjach albo na gromadne uczty w luksusowych lokalach, by tam występować jako „konsultanci” lub „doradcy”. Lekarze słuchają mówców i zabierają głos, że lubią leki danej firmy, lub cenią wysoko kam­panię reklamową. To pozwala płacić lekarzom po prostu za pokazanie się. Jeden z lekarzy powiedział dziennikowi „The Boston Globe”: „Firmy zwyk­ły nazywać to chodzeniem na obiad. Teraz to się nazywa konsultowaniem”4.

Uczestnicy mogą również otrzymywać trening na instruktorów i stawać się pomocnikami firm5. Praca przy kursach nie jest zbyt uciążliwa, wykłady zajmują niewiele godzin rano, a później jest dużo czasu na golfa, narty, drogie kolacje i rozrywki. Nazywając to edukacją lub konsultacją lub badaniem rynku lub kombinacją takich określeń firmy nie muszą niepokoić się prawem antykorupcyjnym. Lekarze zaś nie mogą nie czuć się zobo­wiązani wobec firm darzących ich taką atencją i przestają być odporni na zaloty „gadka bajer”. Szacuje się, że przemysł w 2000 r. urządził ponad 300 000 pseudoedukacyjnych imprez, z których jedna czwarta była zali­czona do medycznego szkolenia ciągłego6.

Firmy farmaceutyczne ze szczególną uwagą zabiegają o względy tak zwanych „liderów myśli”. Są nimi prominentni eksperci, zwykle z fakulte­tów medycyny i szpitali klinicznych, piszący artykuły naukowe, podręczni­ki, przemawiający na zebraniach lekarskich, wskutek czego mający duży wpływ na stosowanie leków z ich dziedziny. Jest ich niewielu, ale wywie­rają wpływ dalece większy niż wynika to z ich liczby. Firmy obdarzają ich specjalnymi względami, płacą im honoraria jako konsultantom lub wykła­dowcom, płacą za udział w konferencjach w kosztownych uzdrowiskach, rzekomo by zasięgnąć ich porady. W wielu specjalnościach medycznych mających kontakt z lekami jest prawie niemożliwe znalezienie eksperta nie- biorącego pieniędzy od jednej lub wielu firm farmaceutycznych. Jak po­wiedziałam w Rozdziale 7, firmy farmaceutyczne wpływają na lekarzy „po­częstunkiem, pochlebstwem i przyjaźnią” . W przypadku „liderów myśli” kluczowe jest pochlebstwo. Mówi się im, że ich ekspertyza jest pomocna, czy wręcz nieoceniona przy opracowywaniu nowych leków. W istocie cho­dzi o to, że oni zwykle są klinicystami, a więc mają kontakt z lekami po ich opracowaniu. To oni mogą właśnie wpływać na wielu innych lekarzy.

Wspominałam w Rozdziale 6, że szef departamentu psychiatryczne­go w Brown University zarobił ponad $ 500 000 w jednym roku za konsul­tacje dla firm farmaceutycznych robiących środki przeciwdepresyjne. W piśmie, którym kierowałam, „The New England Journal of Medicine”, obo­wiązuje podawanie przez autorów „konfliktu interesów”. Kiedy publikowa­łam jego i kolegów studium ośrodkach przeciwdepresyjnych nie było dość miejsca na podanie „konfliktów”. Wszyscy, oprócz jednego spośród 12 autorów, mieli powiązania finansowe z firmą Bristol-Myers Squibb, która sponsorowała badanie i wieloma innymi firmami. Powiązania obejmują konsultacje, przyjmowanie grantów naukowych i honorariów, udział w ze­społach doradczych. Napisałam artykuł od wydawcy pod tytułem „Czy uczelniana medycyna jest na sprzedaż?”, w którym wyraziłam niepokój z powodu zlewania się nauki i biznesu. W odpowiedzi czytelnik napisał list do wydawcy pytając retorycznie: „Czyjest uczelniana medycyna na sprze­daż? Nie. Obecny właściciel jest z niej bardzo zadowolony” .

Profesjonalne posiedzenia

Posiedzenia towarzystw zawodowo-naukowych, jak Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologii al bo Amerykańskiego Towarzystwa Hematologii, są obecnie częściowo finansowane przez firmy farmaceutyczne. Podczas tych posiedzeń ma miejsce ciągłe szkolenie lekarzy. Przy okazji zjazdów z udzia­łem nawet tysięcy lekarzy firmy robią własne sympozja z bezpłatnymi obia­dami i kolacjami. Kilka lat temu uczestniczyłam w jednym z takich sympoz­jów. Odbywało się w hotelu blisko zjazdu z udziałem około 200 lekarzy. Ser­wowano czterodaniowy posiłek. Tematem wiodącym była osteoporoza. Naj­pierw nie wiedziałam, który lek będzie sponsorowany, ale szybko domyśli­łam się. W każdym slajdzie był podany na pierwszym miejscu, choć może jest najmniej efektywny. Głównym referującym był wybitny endokrynolog z dużej uczelni. Później powiedział mi, że firma dała mu grant w wysokości $ 10 000 dla fakultetu oraz pokryła jego wydatki i wypłaciła honorarium.

Wiele dużych posiedzeń naukowych przypomina bazary, zdominowa­ne przez krzykliwe wystawy firm i przyjaznych sprzedawców ożywionych pragnieniem obdarzania lekarzy prezentami. Lekarze wędrują przez ob­szerne hole wystawowe dźwigając płócienne torby z firmowymi logo wy­pełnione wszelakimi dobrami, chrupiąc smakołyki i korzystając z różnego rodzaju bezpłatnych usług. Zamiast statecznego profesjonalizmu panuje na tych mityngach atmosfera pokazowego kramarstwa.

W ciekawym artykule na ten temat reporterka „The Boston Globe” opi­sała swe spotkanie z lekarką-psychiatrą na dorocznym zjeździe Amery­kańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (APA):

Ivonne Munez Velazquez, psychiatra z Meksyku, ciągnęła niemal po ziemi worek z upominkami jak dziecko w Halloween. Jako nagrodę za udział w dorocznym zjeździe APA otrzymała zegarek w kształcie jaja od wytwórców antydepresyjnego Prozacu (fluoxetiny); błyszczący termos od Paxilu (paroxetiny) też przeciwdepresyjnego; grawerowany srebrny fute­rał do wizytówek firmy Depakote; środek przeciwpadaczkowy niemarko- wy, często stosowany. Otrzymała gustowny kompaktdysk od antypsychotycznego Risperdolu (risperidonu), futerał do paszportu od przeciwdepresyjnej Celexy (citalopramu), ładny, zielony przycisk od Remeronu (mirta- zapiny) i otwieracz do listów. Przez cały weekend Velazquez „należała” do Pfizera, który zapłacił za nią przelot z Mexico City (jak również za 30 kolegów i 18-letniego siostrzeńca) i dał hotel nieopodal miejsca zjazdu. Wieczorem, też w ramach uprzejmości Pfizera, uczestniczyła w wystawnym bankiecie na salonach filadelfijskiej Akademii Sztuk Pięknych9.

Firmy farmaceutyczne udają nauczycieli

Dlaczego lekarze udają, że wierzą, iż firmy farmaceutyczne zajmująsię edukacją? (niektórzy może w końcu w to wierzą). Odpowiedź: to się opłaci. Składki członkowskie byłyby dużo wyższe, gdyby towarzystwa medyczne nie były finansowane przez przemysł. Lekarze musieliby sami płacić za swoje nieustanne szkolenie. Ponadto utraciliby różne dochody, takie jak zwrot kosztów podróży, rozrywek, które, jak może wydaje się niektórym, przysługująz racji zawodu. Wielu lekarzy jest oburzonych posądzeniami, że mogą być kaperowani tą hojnością przemysłu. Ale przecież po co firmy farmaceutyczne wydają na nich tyle pieniędzy? Stephen Goldfinger, prze­wodniczący komitetu wsparcia APA, powiedział: „Firmy farmaceutyczne są amoralną kliką. One nie są dobroczynnym stowarzyszeniem. Jest wysoce nieprawdopodobne, by darowywały ogromne ilości pieniędzy bez zakulisowych intencji”10.

Big pharma, ze swojej strony, upiera się, że pełni misję edukacyjną i że może ona być oddzielona od interesów handlowych. Kodeks etyki PhRMA2002 r. mówi o relacjach z zawodami ochrony zdrowia: „powinny być skoncentrowane na informowaniu o produktach, dostarczaniu nauko­wych i szkoleniowych informacji, popieraniu badań i edukacji”11.

Rząd także, wydaje się, chce akceptować fikcję, że firmy farmaceuty­czne są nauczycielami. Office of the Inspector General (OIG) ostrzega, że nie wolno wobec lekarzy stosować zachęt do przepisywania poszczegól­nych leków lub wyrobów. Ale jednocześnie powiada: „granty i wsparcia dzia­łalności edukacyjnej organizowanej przez medyczne organizacje zawodowo-naukowe powodują niewielkie niebezpieczeństwo oszustwa lub nadużycia pod warunkiem, że grant lub wsparcie nie jest zastrzeżone lub uwarunkowane merytorycznie lub personalnie”12. Główną troską OIG jest, by „pieniądze przemysłu nie służyły jako zamaskowany kanał wyna­gradzania lekarzy za generowanie biznesu”13.

Aby wznieść mur pomiędzy nielegalnymi zachętami i edukacją, OIG do­radza firmom „oddzielać funkcje przyznawania grantów od funkcji marke­tingowych”. Wątpliwa przesłanka, że firmy farmaceutyczne mogą być je­dnocześnie zaangażowane w edukację i promocję, nie jest kwestionowa­na. Ale w rzeczywistości jest niemożliwe, by firmy promowały swe leki, to znaczy podkreślały tylko ich korzystne strony, i edukowały, to znaczy do­starczały obiektywnej informacji, która po części może być niekorzystna.

Szkolenie konsumentów

Firmy farmaceutyczne utrzymują także, że „kształcą” konsumentów. W 2002 r. General Electric uruchomił za pieniądze big pharmy Kanał Pa­cjenta poświęcony zagadnieniom medycznym przeplatanym reklamami le­ków dla pacjentów w szpitalach i w poczekalniach lekarskich w całym kra­ju. Przez cały rok osiemset szpitali udostępniało ten program non stop. Ale Komisja Akredytacji zrezygnowała z niego; uznano, że edukacja w szpi­talach powinna być ukierunkowana na poszczególnego pacjenta, a nie za­stępowana programem telewizyjnym, w którym trudno odróżnić edukowa­nie od reklamowania14.

Innąformą marketingu pod płaszczykiem edukacji jest sponsorowanie grup troski o pacjenta. Wiele takich grup to pierwszy front firm farmaceu­tycznych. Ludzie dotknięci jakąś chorobą myślą, że znaleźli oparcie w grupie solidarnych współpacjentów, a w rzeczywistości jest to sposób pro­mowania leków sponsorującej firmy. Ludzie nawet nie wiedzą, że za tą grupą troski stojąfirmy farmaceutyczne, niektórzy sądzą, że te firmy chcą ich pouczać z dobrego serca.

Weźmy grupę troski o chorych z zapaleniem wątroby C. Przedstawia się jako ruch oddolny powstały dla zwracania uwagi na niebezpieczeństwa związane z zakażeniem wirusem Hepatitis C dotyczącym 4 min Amerykanów. W istocie, jak podaje „The Washington Post”, ruch został rozkręcony przez firmę Schering-Plough robiącą Rebetron (ribavirina+interferon alfa-2 b) do leczenia tej infekcji. Koszt tego leczenia wynosi $ 18 000 rocznie. Grupa tros­ki o ludzi dotkniętych tą chorobą ma na celu uczynieniejej lepiej znaną, czyli zwiększenie sprzedaży leku, wywieranie nacisku na firmy ubezpieczeniowe, by refundowały koszty. To może być dobre, ale firma najwidoczniej trzyma sponsoring w głębokiej tajemnicy. Bioetyk Thomas Murray, przewodniczą­cy Hasting Center powiada: „Jest etycznie problematyczne, gdy firma tworzy coś, co później usiłuje przedstawićjako autentyczne, spontaniczne, oddolne organizacje. Niepokoi mnie podstępne oszukiwanie”1 .

Jednym z najmniej etycznych wysiłków marketingowych jest kampa­nia firmy Wyeth edukowania na uczelniach studentów w sprawach depre­sji, by sprzedawać więcej Effexoru (venlafaxiny). Alex Beam z „The Bo­ston Globe” badał tę sprawę. Harvard był przeciwny akcji Wyetha. Jego rektor, poprzednio szef Państwowego Instytutu Zdrowia Psychicznego, powiedział: „Jest niebezpieczeństwo niestosownego marketingu, gdy do­puszcza się do głosu autorytety opłacane przez firmy”. Sam Beam napi­sał wyraźniej: „Miliony studentów czują się paskudnie z wielu powodów: są daleko od domu, uniwersytet stanowi otoczenie obce, a niekiedy za­grażające; obiekt ich afektu niejest uprzedzająco miły. Czy potrzebująoni Effexoru kosztującego $ 120 miesięcznie, by przetrwać przez te trudne la­ta? Pewnie nie. Ale kto może być bardziej podatny na sugestie niż chło­pak czy dziewczyna w okresie dorastania”1 . Może też być człowiek cho­ry leżący w szpitalu i oglądający non stop Kanał Pacjenta.

Udział dwóch

Założenie, że marketing farmaceutyczny jest edukacją, wymaga udzia­łu dwóch zainteresowanych stron – przemysłu i zawodów medycznych.

Dlaczego big pharma podsyca tę iluzję, wiemy: ona pomaga sednu spra­wy. Zwiększa sprzedaż i promuje styl zachowań lekarskich wysoce le- kointensywnych. Gdyby nie pomagała sednu sprawy, nie miała wpływu na sprzedaż, byłaby zaniechana przez firmy. Przecież są to przedsiębiorstwa należące do inwestorów i stworzone do maksymalizacji zysków, a nie do rozdawania miliardów dolarów.

Dużo trudniej jest wybaczyć członkom zawodów medycznych, ich insty­tucjom i organizacjom. Edukacja medyczna godna swej nazwy wymaga bezstronnej analizy wszystkich dostępnych dowodów robionej przez ekspertów, którzy nie mają praw do korzyści z leków omawianych. Edukowanie lekarzy w taki sposób jest zadaniem szkół medycznych i ich fakultetów. Zrzeczenie się tej odpowiedzialności jest godne potępienia; tym bardziej niewłaściwe jest zrzeczenie się jej na rzecz przemysłu mającego w tym oczywisty interes finansowy, mówiącego w dodatku, że jest inaczej.

Nikt spoza przemysłu nie zsumował kiedykolwiek kosztów czynności edukacyjnych opisanych w tym rozdziale, ponieważ nie sąone podawane do wiadomości publicznej. Ale te i podobne działania mogą stanowić więk­szość nieudokumentowanych wydatków w budżetach marketingowych big pharmy. Ta maskarada przesłania poważne problemy: korupcję zawodu lekarskiego, niewłaściwe stosowanie i nadużywanie drogich leków i, jak zobaczymy w Rozdziale 12, lawinę dochodzeń i procesów.

9 Maskowanie marketingu badaniami naukowymi

Załóżmy, że jako wielka firma farmaceutyczna robicie lek, który został zaa­probowany do bardzo ograniczonego zastosowania – powiedzmy, że leczy chorobę dotykającą tylko 250 000 ludzi. Jak możecie uczynić z tego medykamentu ogromny produkt sprzedawany za miliard dolarów lub dwa? W zasadzie istnieją dwa sposoby. Pierwszy polega na testowaniu go w kli­nikach do innych przeznaczeń. Jeśli badania wykażą, że jest skuteczny i bezpieczny, możecie prosić FDAo pozwolenie na sprzedaż do dodatkowych celów. Tak było na przykład z Taxolem (paclitaxelem) Bristol-Myers Squib- ba. Początkowo był aprobowany do leczenia raka jajnika, ale firma natych­miast podjęła dodatkowe badania i okazało się, że leczy także raka piersi i raka płuc. To bardzo zwiększyło rynek.

Drugi sposób to po prostu sprzedawanie leku do nieaprobowanych zastosowań, pomimo że takie postępowanie jest nielegalne. Prowadzi się badania kliniczne, których rezultaty są niewystarczające dla FDAdo apro­baty, a potem „edukuje” lekarzy o jakichś wynikach pomyślnych. W ten sposób obchodzi się prawo. Możecie powiedzieć, że nie reklamujecie leku do tych nieaprobowanych zastosowań; zaledwie wspominacie lekarzom o wynikach swoich badań. Lekarz ma prawo przepisać lek na wszystko. Byłaby to pokrętna edukacja, oparta na badaniu nieprawdziwym.

Przypadek Neurontiny (gabapentiny)

Parkę Davis najwyraźniej zastosował drugi sposób przy swoim leku przeciwpadaczkowym, Neurontinie (gabapentinie). Parkę Davis połączył się najpierw z Warner-Lambertem, poczem obie połączone firmy w 2000 r. zostały połknięte przez giganta Pfizera.

Lek był aprobowany przez FDA do bardzo ograniczonego zastosowa­nia: leczenia padaczki, nie zawsze, lecz tylko wtedy, gdy inne leki nie zapobiegają napadom. To dawało niewielkie szanse sprzedaży, a firma chciała wielkich. Udało się jej to dzięki dużej akcji przestępczej stwierd­zonej z pomocą świadka koronnego, Davida P. Franklina. Jako przed­stawiciel medyczno-handlowy miał dostęp do dokumentów, które ujawnił prokuratorowi. Firma zatrudniała lekarzy i firmy rejestracyjno-marketingowe do badań, a głównie do pisania artykułów o nieistniejących badaniach, ze stosowaniem leku do celów nieaprobowanych przez FDA, z udziałem aka­demickich ekspertów1. Firma, która napisała 12 artykułów, otrzymała po $ 12 000 za każdy2. Płaciła rzekomym autorytetom akademickim po $ 1000 za podpisanie artykułu3. Akcja przyjęła takie rozmiary, że potrafiono wmówić lekarzom całego kraju następujące nielegalne zastosowania dla Neurontiny: dwubiegunowe zaburzenia nastroju, stres pourazowy, bezsen­ność, zespół niespokojnych nóg, wypieki na twarzy, migreny, napięciowy ból głowy4,5,e. Preparat stał się pomocnym środkiem przy wszelkim dyskom­forcie jakiegokolwiek typu. W 2003 r. osiągnął sprzedaż wartości $2,7 mld. Około 80% stanowiły recepty na przeznaczenia nieaprobowane.

W maju 2004 r., po ośmiu latach procederu, Pfizer został skazany na $ 430 min grzywny. Wydaje się ona wielka, ale to drobiazg przy rocznych obrotach $ 2,7 mld7.

Faza IV badań klinicznych – prawdziwa i nieprawdziwa

Jak pamiętamy z Rozdziału 2 fazy badań klinicznych I, II i III są potrzeb­ne do uzyskania aprobaty FDA. Badania fazy IV dotyczą leków już obec­nych na rynku. Udział tych badań stale rośnie. Szacowano, że w 2002 r. stanowiły 25% wszystkich badań klinicznych8.

Są dwa uzasadnione powody robienia badań IV fazy. Pierwszy, to poszukiwanie dodatkowych zastosowań dla leku, jak to miało miejsce w przypadku Taxolu (Paclitaxelu). Uzyskanie dodatkowego zastosowania ma tę zaletę, że nie tylko stwarza możliwości większej sprzedaży, ale też wydłuża o 3 lata wyłączne prawa sprzedaży.

Drugim prawowitym motywem robienia badań IV fazy jest poszukiwanie dzia­łań niepożądanych, których może nie dostrzeżono w wcześniejszych badaniach klinicznych. Wówczas, przed rejestracją, było mało pacjentów, co sprzyjało niedostrzeżeniu wad leku. W wielu przypadkach FDA wymaga z urzędu, by fir­ma robiła badania IV fazy dla upewnienia się, że nowy lek jest bezpieczny. W 2000 r. dotyczyło to dwóch trzecich nowych leków, w sensie nowych molekuł. Firmy nie chcą robić tych badań, bo nie mają nic do zyskania, a wiele do stra­cenia, gdy zostaną ujawnione poważne działania niepożądane10. Teoretycznie FDA ma prawo wycofać lek z rynku, gdy firma nie dotrzymuje obowiązku śledzenia działań niepożądanych, ale to się jeszcze nigdy nie zdarzyło11.

Większość badań IV fazy nie dotyczy żadnej z wymienionych dwóch kategorii. Ich celem sągłównie zabiegi zmierzające do zwiększenia sprze­daży, jak w przypadku Neurontiny (gabapentiny)12. Najpospolitszym ba­daniem IV fazy jest tak zwane studium nadzoru. Sponsorzy płacą leka­rzom za „ustawienie” pacjenta na danym leku i za odpowiedź na kilka pro­stych pytań, jak się czuł. Wg Center Watch, ośrodka badającego prawi­dłowość badań klinicznych, podstawowym celem tego typu badań jest oswojenie lekarza i pacjentów z nowym lekiem13.

Na przykład Salix Pharmaceuticals zaprosił lekarzy do wykonania stu­dium na 5 pacjentach, czy lek tej firmy, Colazal (balsalazid) jest pomocny na wrzodziejące zapalenie okrężnicy. Rozdawano próbki i formularze z py­taniem: „jakie jest Pana doświadczenie z Colazolem?”. Trzeba było posta­wić znak przy jednej z odpowiedzi: „bardzo zadowalające”, „zadowalają­ce”, „niezadowalające”. Po czym odesłać formularz i zainkasować $ 500.

Przyjemne miejsce

Wspomniałam w Rozdziale 2 o wzroście działań „przemysłu” powoła­nego do robienia badań klinicznych dla firm farmaceutycznych. On skła­da się głównie z prywatnych Contract Research Organizations (CRO). Przedsiębiorstwa te robią badania w oparciu o sieć lekarzy w ich prywat­nych gabinetach. Koncentrują się głównie na badaniach IV fazy. „ To przy­jemne miejsce na rynku – pisał „Center Watch” – jest aktywnie tropione przez CRO i oferuje wyjątkową okazję dla doświadczonych gminnych kli­nicznych badaczy”14. Jest to także „przyjemne miejsce” dla lekarzy. Wie­lu zwykło poświęcać więcej czasu CRO, niż pacjentom. Sąobecnie dzie­siątki tysięcy prywatnych lekarzy pracujących dla CRO, wielu z nich jest wynagradzanych głównie za przepisywanie leków firmy.

Jednym z bardziej pokrętnych przykładów badań służących choć w czę­ści celom marketingowym jest historia leku Xigris (drotrecoginy alfa) firmy Eli Lilly18. Lek ten został aprobowany w 2001 r. do leczenia ciężkiej poso­cznicy, zakażeń przenoszonych przez krew (wszczepiennych) będących częstą przyczyną zgonów w jednostkach intensywnej terapii (ICU – inten­sive care unit). Aprobata nie była pewna. W kluczowym badaniu klinicznym przedłożonym FDA, 25% pacjentów otrzymujących Xigris umarło. Nie był to wielki sukces w porównaniu z leczeniem standardowym, przy którym 31 % umierało. Lilly pobierał $ 6 800 za lek do jednej kuracji. Szpitale nie chcia­ły kupować leku z powodu wysokiego kosztu przy wątpliwej korzyści.

Eli Lilly wynajął firmę reklamową Belsito & Co. Nie po to, by doszuki­wać się skuteczności leku, lecz do badania, czy pacjenci ICU są pozba­wieni Xigrisu i do przekonywania ludzi, że niepodawanie Xigrisu jest niee­tyczne. Lilly dał grant $ 1,8 min na studium podawania leku w ICU. Pode­jmowano także inne starania. Wreszcie uzyskano od służb Medicare i Me­dicaid zgodę na refundowanie połowy ceny Xigrisu – $ 3.400 za leczenie.

Historia Xigrisu pokazuje, jak „sypanie groszem” może przesunąć uwagę. W danym przypadku z zawrotnej ceny przy wątpliwej skutecznoś­ci ku etyce racjonowania. FDA zażądała od Lilly przeprowadzenia badań IV fazy dla wyjaśnienia sprawy kosztów i korzyści. Należałoby mieć nadzieję, że firma podejmie te badania, tak jak podjęła demonstrowanie racjonowania leku w ICU. Ja w to wątpię.

10 Sztuczki patentowe – rozciąganie monopoli

Nie ma niczego bardziej dochodowego dla firmyjak rozciągnięcie praw monopolistycznych na lek przyczyniający dużych obrotów. Przy całej gadaninie o wolnej przedsiębiorczości atutem przemysłu farmaceuty­cznego jest przyznawany przez państwo monopol w formie patentów wydawanych przez U.S. Patent and Trade Mark Office (USPTO) oraz prawo wyłącznej sprzedaży udzielane przez Food and Drug Administra­tion (FDA). Obie formy wyłączności obowiązują w pewnym sensie nieza­leżnie od siebie. Obie przez określony czas uniemożliwiają konkurentom sprzedawanie takiego samego leku1. Rozciąganie tego określonego czasu uprzywilejowania z pomocą przeróżnych forteli jest najbardziej innowacyjną działalnością big pharmy. W odniesieniu do wielkich leków jest ona z pewnością najbardziej lukratywna.

Kiedy firma traci prawa wyłączne do leku, FDA pozwala na pojawienie się generycznej wersji na rynku. Gdy jest jedna, cena spada niewiele. Ale pojawiają się następne, walczą ze sobą i cena spada do 20% ceny leku markowego2. Jego sprzedaż zmniejsza się dramatycznie. Przy bestsellerze firma traci rocznie setki milionów dolarów.

Otóż niedopuszczenie generyków na rynek choćby przez sześć miesię­cy jest warte fortunę, i prawnicy firmy są zdumiewająco kreatywni na tym polu. „Istnieje od 10 do 20 taktyk stosowanych przez firmy dla ochrony ich produktów” – mówi Roger L. Williams, dyrektor nauk farmaceutycznych w FDA. Analityk giełdowy, Hemant K. Shah, wyjaśnia: „Antygeneryczna strategia firm farmaceutycznych przynosi prawdopodobnie najwyższą stopę zysku pośród wszystkich biznesów funkcjonujących obecnie”3.

Jak uzyskać monopol

Patenty zostały w USA wprowadzone artykułem I, działu 8, Konstytucji, który brzmi:

„Kongres jest upoważniony… do popierania postępu nauki i użytecznych sztuk poprzez zapewnienie na ograniczony czas autorom i wynalazcom wyłącznych praw do ich indywidualnych dzieł i odkryć”.

Jak widać ten oryginalny pomysł miał na celu stymulowanie użytecznych odkryć i wynalazków, jak również nagradzanie wynalazców. Ale z biegiem czasu patenty poczęły być postrzegane jako nagrody, nawet gdy one faktycznie hamują „postęp nauki i użytecznych sztuk”. Patenty firm farmaceutycznych w szczególności są ogromnie wartościową własnością, ale choć zachę­cają firmy do wprowadzania leków na rynek, mają relatywnie mało wspól­nego z pobudzaniem innowacji, która zwykle ma miejsce poza przemysłem, jak widzieliśmy w Rozdziale 4. Firmy mogą później otrzymywać patenty na nowe zastosowania innowacyjnych leków już eksploatowanych.

Są różne rodzaje patentów, ale ten stosowany do leków ma ważność przez 20 lat od daty podania złożonego w USPTO. Patent może mieć zas­tosowanie do jednej z czterech właściwości leku: samej substancji leczniczej, sposobu zastosowania, postaci leku, procesu wytwarzania. Patent na substancję chroni cząsteczkę chemiczną czynnego składnika. Sposób zastosowania chroni użycie środka do leczenia określonego stanu chorobowego. Patent postaci chroni postać fizyczną leku, jak płyn lub kap­sułka, i sposób podania, jak doustnie lub w zastrzyku. Patent sposobu wyt­warzania obejmuje metody produkcji. Wynalazek, by był patentowalny, musi być użyteczny, nowatorski i nieoczywisty. Użyteczny, czyli musi dawać praktyczny pożytek. Nowatorski – znacząco różny od wcześniejszych wynalazków. Nieoczywisty – to nie może być mała modyfikacja, którą każdy specjalista może zrobić, lecz raczej postępowy krok4.

W Rozdziale 1 mówiłam o roku 1980, przełomowym dla przemysłu far­maceutycznego, kiedy to bardzo dobry biznes stał się niesłychanie dobry. Nastąpiło ogólne rozluźnienie wymagań, by patentowalne wynalazki były użyteczne, nowatorskie i nieoczywiste5. W 1980 r. Sąd Najwyższy USA obniżył standard użyteczności przez założenie, że wynalazki nie muszą mieć praktycznego zastosowania, ale mogą być użyteczne tylko do dal­szych badań (to pozwoliło na patentowanie genów). W 1982 r. stworzono Sąd Apelacyjny do rozpatrywania odwołań. Jest on na ogół bardzo wyrozu­miały, szczególnie w kwestii standardu nieoczywistości. Udziela się teraz wiele patentów dla wielce oczywistych zastosowań leku, na przykład Lilly miał patent na używanie Prozacu (fluoxetiny) do leczenia depresji, później otrzymał inny do leczenia otyłości. Wątpliwy skok koncepcyjny. Ponadto USPTO ma obecnie zachętę raczej do udzielania patentów niż odmawia­nia, ponieważ jego rzeczoznawcy są opłacani po części w zależności od liczby opracowywanych patentów. Zważywszy, że udzielenie patentu trwa krócej niż odmowa i późniejszy proces apelacyjny, rzeczoznawcy mają skłonność do udzielania patentów. W rezultacie teraz niemal wszystko może być opatentowane: nowe zastosowanie, nowe postacie leku, leki złożone ze starych leków, nawet otoczki i kolory drażetek.

Wyłączność przyznawana przez FDA jest różna od patentów6. Jest udzielana z chwilą aprobowania leku do sprzedaży, co zwykle ma miejsce znacznie później niż otrzymanie pierwszego patentu. Agencja zwykle mówi firmie:

„W porządku, wykazaliście w badaniach klinicznych, że lek jest bez­pieczny i skuteczny, więc sprzedawajcie go przez pewien czas, przez który my nie zaaprobujemy tego samego leku dla kogoś innego”.

(Technicznie, chronione są dane badań klinicznych, ale w znaczeniu praktycznym oznacza wyłączność samego leku). Przez ten czas nie może być konkurencji generycznej, nawet jeśli patent nie działa. Standardy FDA dotyczące udzielania wyłączności są bardziej surowe niż standardy USPTO dotyczące patentów, jako że zależą od pomyślnych badań klinicznych. Ale okres wyłączności jest krótszy – zwykle 5 lat dla nowych cząsteczek, 7 lat dla leków sierocych (ze spodziewanym rynkiem poniżej 200 000 osób) i 3 lata przy zmianach w już istniejących lekach.

Jednak nawet po tym okresie agencji nie wolno aprobować leku gene- rycznego, jeśli patent mający z nim związek jest jeszcze w mocy (trik pole­ga na tym, czy ma związek – pokażemy wkrótce). Dlatego firmy podają do wiadomości FDA wykaz odnośnych patentów w publikacji znanej jako Oran- ge Book (dostępnej na stronach FDAw Internecie). To nie są wszystkie pa­tenty na lek, których może być wiele. To są tylko patenty na samą substan­cję, postać leku i aprobowane stosowanie. Awięc zawieszenie konkurencji generycznej może być spowodowane albo przez odnośny patent (USPTO), albo przez przyznanie wyłączności (FDA), albo przez obie te decyzje.

… i jak go rozciągnąć (monopol)

W następstwie wielu przyjaznych dla przemysłu nowelizacji prawa doko­nanych w ostatnich dwóch dekadach okresy wyłączności zostały rozciągnię­te do absurdalnych rozmiarów. W 1980 r. wyłączność trwała przez standar­dowy 17-letni okres patentowy (później zmieniony na 20 lat), minus czas na badania kliniczne. Teraz wskutek pomysłowości prawników patentowych przemysłu może to być dużo, dużo dłużej. Spójrzmy na najważniejsze nowe normy prawne, zanim zobaczymy, jak firmy farmaceutyczne je nadużywają.

W 1984 r. Kongres ustanowił prawo Drug Price Competition and Pa­tent Restoration Act, zwane od nazwisk autorów ustawą Hatcha-Wax- mana, którego główną intencją miało być stymulowanie przemysłu leków generycznych przy jednoczesnym udzieleniu w szczególnych przypad­kach dodatkowej wyłączności lekom markowym.

To prawo bardzo uprościło proces aprobowania leków generycznych przez FDA. Nie muszą już one być testowane klinicznie. Wystarczy wy­kazać FDA, że zawierają ten sam składnik czynny, co referencyjny lek markowy i działają w ten sam sposób, są„bioekwiwalentne”. To ma sens. Lek markowy przeszedł badania kliniczne, po coje powtarzać? Ta część usta­wy Hatcha-Waxmana pracuje dobrze. Leki generyczne, które w 1984 r. sta­nowiły mniej niż 20% recept, doszły do około 50% (w wyrażeniu ilościo­wym; wartościowo stanowią tylko około 10% z powodu niskich cen)7.

Ale spójrzmy, co jeszcze wnosi prawo Hatcha-Waxmana8. Przewiduje ono dodatkowe wydłużenie patentu do pięciu lat dla leków, które długo wchodziły na rynek, najczęściej z powodu badań klinicznych i rejestracji FDA. Ponadto zawiera dwa inne postanowienia pozwalające na nie koń­czące się machinacje. Prawo to stanowi, że jeśli firma markowa skarży firmę generyczną o naruszenie patentu, wyłączność FDA jest automaty­cznie wydłużona o 30 miesięcy (chyba że sąd wyda wyrok wcześniej, co się nie zdarza) niezależnie od argumentacji skarżącego. W efekcie FDA dodaje 30 miesięcy do okresu wyłączności leku markowego.

Pamiętamy, że firmy farmaceutyczne mają publikować odnośne paten­ty w FDA Orange Book. Jeśli firma generyczna zabiegająca w FDA o dopuszczenie leku do obrotu uważa, że wciąż ważny patent nie ma związku ze sprawą (niewłaściwie opublikowany w Orange Book), może powiadomić firmę markową. Ta ma prawo zaskarżyć zastrzeżenie w ciągu 45 dni i wyhamować jego bieg procesowy na 30 miesięcy. Hatch i Waxman jeszcze pomyśleli, by pierwszej firmie generycznej, która pokona markową, dać w nagrodę wyłączność na 6 miesięcy i w ten sposób opóźnić dalszą akty­wność generyczną.

Prawo Hatcha-Waxmana jest żyłą złota dla big pharmy. Aczkolwiek by­ło pomyślane jako pobudzenie konkurencji generycznej, ma często odwrot­ny skutek. Od 1984 r. firmy markowe rutynowo wnioskują nie o jeden pa­tent, a o ich serię przez okres ważności pierwszego. Te kolejne patenty dotyczą wszelkich możliwych właściwości leku, w żadnym razie nie uży­teczności, nowatorstwa, oczywistości. Pamiętajmy, że patenty łatwo jest uzyskać. W konsekwencji firmy generyczne są z reguły oskarżane o na­ruszanie tych drugorzędnych patentów, co natychmiast przyczynia firmie 30-miesięcznej dodatkowej wyłączności. Firmy markowe czasami usiłują opóźnić konkurencję jeszcze bardziej składając tak zwaną petycję obywa­telską, w której podnoszą problemy jakościowe związane z lekiem generycznym. W końcu firmy markowe mogą płacić firmom generycznym za dobrowolne opóźnienie wejścia na rynek. Firma generyczna mając wyłą­czność na 6 miesięcy i nie wchodząc na rynek, blokuje inne firmy gene­ryczne. Przez takie szwindle wyłączność może być przedłużana na lata9.

Kolejne inicjatywy parlamentarne dodały jeszcze więcej czasu na sprze­daż wyłączną1 . W 1994 r. przedłużono w zgodzie z międzynarodowym uk­ładem handlowym ważność patentów z 17 do 20 lat. W1997 r. dodano 6 mie­sięcy ochrony, jeśli firma bada lek na dzieciach. Dało to przemysłowi zawrot­ne korzyści. Leki bestsellery, zupełnie niepotrzebne dzieciom, poddaje się ta­kim badaniom i przeciąga monopol. Zaś leki małoznaczące w obrotach, ale które warto by sprawdzić, czy nie szkodzą dzieciom, nie są sprawdzane.

Uprawianie gry

Opisałam różne sposoby mogące być zastosowane do przedłużenia wyłącznych praw sprzedaży leków przez firmy farmaceutyczne. Zwykle firmy nie wybierają tylko jednego z nich. Stosują wszelkie możliwe pod­stępy jednocześnie; jeśli jeden zawiedzie, będzie skutkował inny.

W Rozdziale 5 pokazałam, jak wytwórcy „największych” leków kończą­cych karierę monopolistyczną przestawiają rynek na nowe niemal, identyczne leki, które będą długo monopolistyczne: Prilosec (Losec) – Nexium, Claritin – Clarinex, Prozac – Sarafem. Spójrzmy teraz bliżej na zabawy patentowe.

Prilosec (omeprazol), w Polsce Losec

Lek na zgagę (i chorobę wrzodową) był swego czasu lekiem numer 1 na świecie, ze sprzedażą roczną rzędu $ 6 mld11. Opatentowany przez szwe­dzką firmę Astra, która później stała się częścią brytyjskiego giganta AstraZeneca, został aprobowany przez FDA w 1989 r. Pierwotny patent miał wy­gasnąć w październiku 2001 r., po 6 miesiącach wydłużenia na badania pe­diatryczne. Ale firma zgłaszała więcej patentów, w sumie pojawiło się ich w Orange Book jedenaście. To miałoby rozciągnąć ochronę patentową do 2019 r. Dla każdego z nich firma występowała o dodatkowe 6 miesięcy na badania u dzieci, choć zgaga może być z trudem problemem pediatrycznym.

Kiedy wyłączność Prilosecu dobiegła końca, AstraZeneca była przeła­dowana robotą. Występowała do sądów przeciw firmom generycznym na prawo i lewo oskarżając je o naruszenie rozlicznych drugorzędnych pa­tentów. Na przykład uzyskała patent na pomysł połączenia Prilosecu z an­tybiotykami. Później argumentowała, że generyczny Omeprazol łamie ten patent, bo lekarz może przepisać oddzielnie Omeprazol i antybiotyk. Tak­że uzyskała patent na metabolit Prilosecu i twierdziła, że generyczny Omeprazol narusza ten patent. Trzy firmy generyczne zostały zastopowa­ne, ponieważ AstraZeneca w sądzie oskarżyła je o naruszenie patentu na powlekanie drażetek Losecu. W konsekwencji żadna firma generyczna nie była zdolna wejść na rynek po wygaśnięciu praw handlowych firmy Astra­Zeneca. Jej CEO (Chief Executive Officer), Tom McKillop, był bardzo za­dowolony i oświadczył w Londynie gazecie „The Financial Times”:

„Nasza defensywna strategia już nam dała dłuższą wyłączność, a teraz prawdo­podobnie da jeszcze dużo dłuższą”12.

Ten rodzaj nonsensu nie dotyczy tylko AstraZeneca. W istocie jest on bardzo typowy. Nie jest niczym śmiesznym pozwanie konkurenta do są­du, jeśli to wydłuży wyłączność. Takie machinacje zwiększają rachunek za leki o miliardy dolarów. Generyczna wersja Prilosecu pojawiła się do­piero w końcu 2002 r. i wówczas wskutek 6-miesięcznej wyłączności jej cena była niewiele niższa od leku markowego. AstraZeneca nie musiała wyciągać korzyści tylko z Nexium.

Firma miała jeszcze jedną kartę w rękawie. Kiedy ochrona patentowa miała już wygasnąć definitywnie, AstraZeneca wystąpiła do FDA o zamia­nę kategorii leku z Rp na OTC (over – the – counter). To był bardzo spryt­ny manewr. Wg Hatcha-Waxmana taka zmiana statusu daje dalsze trzy lata wyłączności, a wymaga tylko odrobiny badań, głównie do wykazania, że konsumenci rozumieją wskazówki dotyczące używania leku. Na tej podstawie niewiele zmodyfikowana wersja OTC leku Prilosec weszła na rynek (we współpracy z potęgą na wolnym rynku nieaptecznym Procter- &Gamble). Zmodyfikowana, bo FDA nie pozwala, by identyczna postać te­go samego leku była jednocześnie w obrocie Rp i OTC. W rezultacie Astra­Zeneca na rynku Rp zbudowała sobie monopol nową marką Nexium, a na rynku OTC modyfikacją starej marki Prilosec.

Claritin (loratadina)

A oto jak Schering-Plough rozegrał partię bestsellerem Claritiną, środ­kiem przeciwhistaminowym wywołującym mniej senności aniżeli starsze i tańsze leki przeciwuczuleniowe, jak Benadryl (diphenhydramina)13. Przed utratą wyłączności Claritina kosztowała $ 80 – $ 100 za ilość potrzebną na 1 miesiąc, 10 razy więcej niż Benadryl. W najlepszym okresie osiągała sprzedaż $ 2,7 mld rocznie. Lek był opatentowany w 1981 r., ale aprobowany przez FDA dopiero w 1993 r., po wielu kontrowersjach naukowych, czy jest lepszy od placebo w małych dawkach nie powodu­jących senności. Ochrona patentowa powinna wygasnąć po 17 latach w 1998 r., ale układ międzynarodowy o przedłużeniu patentów do 20 lat dodał 22 miesiące, Hatch-Waxman dodali dwa lata za długie aprobowanie, fortel badania pediatrycznego dodał 6 miesięcy. Te trzy przedłużenia dały dodatkowy monopol na okres czterech lat i czterech miesięcy – wartość sprzedaży wielu miliardów dolarów. Poczynając od 1998 r. Schering- Plough pozywał osiem firm generycznych o łamanie któregoś ze swych czterech patentów na loratadinę, które wpisał do Orange Book. Koszty prawne każdego procesu podobno wynosiły średnio około $ 5 min, ale to psie pieniądze w porównaniu ze stawką, o którą chodzi.

Kiedy loratadina (Claritina) miała utracić ochronę patentową w 2002 r. Schering-Plough opatentował aktywny metabolit loratadiny (Claritiny), desloratadinę i wprowadził na rynek pod nazwą markową Clarinex. Ale nie chcąc utracić starego rynku Claritiny wystąpił dla niej (jak AstraZeneca dla Prilosecu) do FDAo status OTC. Uzyskał go, ale nie otrzymał 3-let- niej wyłączności i boryka się z konkurencją. Tak więc firma Schering- Plough miała mniej szczęścia do pieniędzy niż AstraZeneca.

Prozac (fluoxetina)

Kiedy Prozac zbliżał się do końca wyłączności handlowej, firma Eli Lilly także pozywała do sądu wytwórców generycznych usiłujących wejść na rynek14. Jeden z nich, Barr Pharmaceuticals, oskarżył Lilly, że wpisała do Orange Book duplikat starego patentu jako nowy. W 2000 r. sąd apela­cyjny przyznał mu rację i zmienił wygaśnięcie wyłączności z grudnia 2003 r. na luty 2001 r. Sąd najwyższy podtrzymał ten wyrok. Wówczas Lilly uciekła się do fortelu pediatrycznego i uzyskała przedłużenie do sierpnia 2001 r. Potem weszły nareszcie na rynek tanie firmy generyczne. Weszły także na rynek kongenery podobne do fluoxetiny (Prozacu) – paroxetina (Paxil), sertralina (Zoloft). Lilly nie dała za wygraną. W czerwcu 1999 r. opatentowała Weekly Prozac, nową postać starego leku w większej dawce o przedłużonym działąniu, podawaną nie codziennie, lecz raz na tydzień. FDA aprobowała tę nowość na 6 miesięcy przed wygaśnięciem patentu Prozacu i przyzwoliła na wyłączne prawa handlowe do lutego 2004 r.

Najbardziej pomysłowym sposobem rozciągnięcia monopolu było pomalowanie tejże Fluoxetiny na różowo, zamiast na zielono, i nadanie jej nazwy Sarafem, ze zmienionym wskazaniem. Pomysł sięga 1990 r., kiedy to dr Richard Wurtman, dyrektor centrum badań klinicznych MIT, wespół z żoną, dr Judith Wurtman, zaproponował, a nawet opatentował stosowanie inhibitorów wychwytu serotoniny, jak fluoxetina, do leczenia zespołu napięcia przedmiesiączkowego. Nawet gotów był udostępnić licencję firmie Eli Lilly, ale ta nie była zainteresowana15. Więc udzielił licencję małej firmie Interneuron Pharmaceuticals, obecnie zwanej Inde- vus Pharmaceuticals. W 1997 r. firma Lilly, zagrożona utratą wyłączności na Prozac, zmieniła zdanie. Odkupiła licencję od Interneuronu. Podobno za $ 2 min plus procent od sprzedaży.

Lilly przemianowała Prozac na Sarafem i uzyskała aprobatę FDA na sprzedawanie go do leczenia „premenstrual dysphoric disorder (PMDD)”. Jest to przykład nowej strategii firm farmaceutycznych wynajdywania cho­rób do leków, a nie odwrotnie. Wyłączność Sarafemu miała trwać do lip­ca 2003 r., ale Lilly uzyskała 6-miesięczne przedłużenie, ponieważ zba­dała lek na dzieciach. Wyczyn naukowo iluminujący, bowiem „dzieci” mu­siały być bardzo dorosłe, skoro doświadczały problemów z miesiączką. Sa­rafem był nieco droższy od markowego Prozacu. Obecnie przy generycznym Prozacu (fluoxetinie) jest dużo droższy. Jedna drażetka w mojej ap­tece kosztuje $ 5,70. Lilly najwidoczniej liczy na swój marketing nakłania­jący lekarzy do przepisywania leku markowego zamiast generycznego.

Paxil (paroxetina)

Wyraźnym czempionem w totalizatorze Hatcha-Waxmana jest Glaxo- SmithKline ze swym Paxilem16. To jest me-too, kongenerfluoxetiny (Proza- cu). Tak jak Prozac firmy Lilly Paxil jest selektywnym inhibitorem wychwytu serotoniny do leczenia depresji, obecnie także aprobowanym do różnych innych stanów chorobowych, np. „środowiskowych zaburzeń lękowych”.

Pierwsza aprobata leku przez FDA miała miejsce w 1992 r. W 1998 r. firma generyczna Apotex zechciała produkować konkurencyjną kopię. GSK pozwałjądo sądu o łamanie jednego patentu w Orange Book. I rozpoczął wpisywanie do Orange Book dziewięciu nowych patentów. Po czym oskarżył Apotex o naruszenie nowych patentów. Procesy sądowe pozwo­liły na przedłużenie wyłącznych praw o ponad pięć lat, od 1998 r. do po­łowy 2003 r. To dało GSK miliardy dolarów zysku przy sprzedaży mono­polistycznej. Jest przy tym wysoce dyskusyjne, czy dodatkowe patenty speł­niały kryteria pozwalające firmie na wpisanie ich do Orange Book.

Reakcja

W potępiającym raporcie wydanym w lipcu 2002 r. Federalna Komisja Handlu (FTC – Federal Trade Commission) udokumentowała rozpowsze­chnione antykonkurecyjne praktyki w przemyśle farmaceutycznym17. Za­rzuciła agencji FDA brak dozoru nad prawnymi ograniczeniami wpisywa­nia byle czego do Orange Book. FDA broniła się, że nie ma środków ani doświadczenia, by badać treści patentów w Orange Book, więc polega na słowie firm. FTC była słusznie sceptyczna wobec tej honorowej ufności. Każdy byłby sceptyczny, kto ma najmniejsze rozeznanie jak ten przemysł pracuje. W sumie FTC znalazła dowody, że prawo Hatcha-Waxmana jest regularnie wykorzystywane do utrudniania konkurencji generycznej i pod­jęła działania antymonopolistyczne przeciw kilku firmom markowym i fir­mom generycznym, które zmówiły się, by nie dopuścić leków generycznych na rynek. W końcu FTC zasugerowała zmiany w prawie Hatcha- Waxmana, by ukrócić nadużycia.

Raport FTC wywołał publiczne oburzenie i w 2002 r. senatorowie Char­les Schumer (demokrata) i John McCain (republikanin) napisali noweliza­cję ustawy Hatcha-Waxmana uwzględniającą postulaty FTC. Nowelizacja przeszła w senacie, ale „padła” w izbie reprezentantów (sejmie). Admini­stracja Busha pod publiczną presją próbowała coś robić w tej materii, ale nieskutecznie1 . Wielu obserwatorów ocenia kroki administracji jako wręcz zapobiegające znaczącym zmianom ustawy w parlamencie. To właśnie jest tematem następnego rozdziału usiłującego odpowiedzieć na pytanie, wja- kim stopniu nasz rząd jest przyjazny wobec przemysłu farmaceutyczne­go.

11 Kupowanie wpływów

Ciężką rękę big pharmy czuje się na wszystkich szczeblach rządowych. Tego wpływu nic nie demonstruje lepiej jak sprawa dodania refundacji leków do Medicare w końcu 2003 r.1. Pamiętajmy, że początkowo Medi­care nie płaciła za leki na receptę wydawane pacjentom, ponieważ kiedy ten program tworzono w 1965 r., nie było wielkiej potrzeby tego świad­czenia. Ludzie wówczas używali znacznie mniej leków i były one dużo tańsze. Teraz starsi ludzie często biorą pięć lub sześć leków dziennie, co wyciąga z kieszeni tysiące dolarów rocznie. Ponieważ seniorzy stanowią silny blok wyborczy, obie partie polityczne przed wyborami 2004 r. prag­nęły ich pozyskać lekową dobrocią.

Ale spójrzmy, co zrobił Kongres. Opracował ustawę, która wyraźnie zabrania kierownictwu Medicare robienia użytku z ogromnej siły zakupu, targowania się o niskie ceny. Medicare nie ma nic do powiedzenia na temat płacenia firmom. Musi pokrywać koszt drogich leków me-too tak samo jak już tańszych leków oryginalnych. Medicare nie ma nawet prawa wyrównywać kosztu leku do przeciętnej ceny rynkowej (AWP – average wholesale price), jak to ma miejsce przy refundowaniu kosztu leków stosowanych w szpitalach. Aby mieć pewność, że Medicare nie będzie zdol­na wpływać na ceny, postanowiono, że nie ona sama będzie zarządzać refundacją, lecz poprzez rozliczne firmy prywatne mające znacznie mniejsząsiłę przetargową. Medicare tylko subsydiuje te firmy, i nic więcej.

Jakże to pomyślna decyzja dla big pharmy. Każdy inny duży nabywca – od systemu Veterans Affairs do Aetny i General Motors – negocjuje korzystne ceny. Ale nie Medicare, największy klient pośród wszystkich. Ten zakaz oznacza nie tylko powiększenie rynku, ale też dyktat cenowy. Jak tylko ustawę uchwalono, notowania giełdowe firm farmaceutycznych wys­trzeliły w górę po długim okresie spadkowym. Inwestorzy dostrzegli dobrą wiadomość.

A jaka jest wiadomość dla osób starszych i całego społeczeństwa? Nie taka dobra. Początkowo rachunek obejmował wydatki $ 400 mld przez 10 lat, to jest $ 40 mld rocznie. Z tego około jedną czwartą najwyraźniej przez­naczano na coś, co tylko można nazwać przekupstwem: miliardy dla pra­codawców za powstrzymywanie świadczeń emerytalnych, miliardy dla prywatnych ubezpieczycieli za obejmowanie ubezpieczeniem seniorów, miliardy na zwiększenie opłat dla lekarzy i wiejskich szpitali, aby mieć za sobą Amerykańskie Towarzystwo Lekarskie i Amerykańskie Sto­warzyszenie Szpitali. Pozostawało rocznie około $ 30 mld na leki.

W ciągu kilku tygodni po uchwaleniu nowej ustawy w 2003 r. Biały Dom zwiększył szacowany koszt do $ 530 mld. Był uprzedzony o tym przez Medi­care, ale mówią że nie informował Kongresu, by ustawa przeszła bezpiecznie2.

Seniorzy skorzystają niewiele, co nie znaczy, że nie trzeba obejmować leków na receptę refundacją Medicare. Oczywiście potrzeba, ale refundacja powinna być administrowana przez Medicare władną negocjować ceny. Powinna finansować leki w pełni, ale tylko leki kosztowo efektywne. Medi­care powinna mieć listę leków najbardziej efektywnych kosztowo za przykładem prywatnych ubezpieczycieli. W ten sposób refundacja leków kosztowałaby mniej niż obecnie, a pokrywałaby więcej potrzeb. Wszys­tkie pieniądze powinny iść na zakupy leków, a nie na zyski przemysłu leków, „przemysłu” ubezpieczeń i firm zarządzających świadczeniami far­maceutycznymi (więcej o nich w następnym rozdziale).

Jeśli to jest takie proste, dlaczego Kongres tego nie pojmuje? Odpo­wiedź: przemysł farmaceutyczny jest tak potężny, że jego interesy uzys­kują pierwszeństwo przed naszymi. On w istocie wynajął rząd do swych poleceń. Senator Richard J. Durbin (demokrata) powiedział:

„To lobby, PhRMA(the Pharmaceutical Research and Manufacturers of America), ma zabójczą władzę nad Kongeresem”3.

To jest poważne oskarżenie, ale fak­ty je potwierdzają. Big pharma po prostu nie chciała, by do refundacji le­ków przez Medicare włączono negocjacje cenowe. Kongres wolał wytransferować bezużytecznie miliardy dolarów podatników do firm farmaceuty­cznych i do prywatnych menadżerów świadczeń farmaceutycznych, niż sprzeciwić się big pharmie.

Przemysł jest przymilny zarówno dla Republikanów jak i Demokratów, dla Białego Domu i Kongresu. Ale największymi względami otacza Repub­likanów, i vice versa. „The New York Times” donosił, że w 1999 r. Jim Nicholson, wówczas przewodniczący Republican National Committee, pisał do CEO firmy Bristol-Myers Squibb, Charlesa A. Heimbolda:

„Musimy utrzymywać otwarte kontakty, jeśli chcemy kontynuować stanowienie praw korzystnych dla Pańskiego przemysłu”4.

To pozwala wiedzieć, w jakim po­łożeniu znajduje się naród. Heimbold dał Republikanom ponad $ 200 000 na kampanię 2000 r. i prosił innych dyrektorów BMS, by dawali George W. Bushowi. Całość wpłat firmy na rzecz Republikanów wynosiła $ 2 min. „Otwarte kontakty” są ewidentnie w doskonałym stanie.

Mertiolat i tajemniczy jeździec [kruczek prawny] Ely Lilly – Steven Higgs

Ile to kosztuje

Big pharma wywiera swój wpływ starymi, od dawna stosowanymi meto­dami oraz kilkoma nowymi. Lobbowanie jest sprawdzone i istotne, ale big pharma stosuje je na nową skalę. W dodatku wspiera pieniędzmi niemal każdą kampanię polityczną która może mieć wpływ na jej losy. Ostatnio prze­mysł farmaceutyczny przeznaczył rosnące zasoby na tworzenie i popieranie organizacji pozornie swojskich do promowania swych interesów w mediach.

Specjalni lobbyści

Przemysł farmaceutyczny ma największe lobby w Waszyngtonie, i to coś mówi. W 2002 r. zatrudniał 675 lobbystów (więcej niż jest członków Kongresu), wielu ściągniętych ze 138 tamtejszych firm lobbystycznych, za ponad $ 91 min5. Stowarzyszenie przemysłu PhRMA, utrzymuje 120- osobowe biuro w stolicy i zatrudnia 112 lobbystów za $ 145 min.

W skład lobbystów wchodzą byli członkowie Kongresu (26), byli pra­cownicy Kongresu (342), byli kierownicy biur prominentnych parlamen­tarzystów (20), jak senatorowie: Edward Kennedy, Scott Hatch, Evan Bayh.

Hojne wsparcia

Przemysł suto obdarza kampanie polityczne. W sezonie 1999/2000 dał $ 85 min. Wpłaty są dokonywane na ręce tak znaczących osób jak se­nator Hatch, Bill Frist, Bill Thomas, Nancy Johnson.

Część nacisków maskuje się. Są wykonywane przez finansowane organiza­cje w rodzaju „Citizens for Better Medicare”, „United Seniors Association”.

Istnieje dużo koleżeństwa rządowo-przemysłowego. Minister Obrony Donald Rumsfeld był szefem firmy Searle, dyrektor budżetu Białego Do­mu Mitchell E. Daniels był wiceszefem Eli Lilly, były prezydent Bush wcho­dził w skład zarządu Eli Lilly. W zgromadzeniu PhRMA w 2003 r. uczestni­czyli, oprócz Busha seniora, minister zdrowia Tommy Thompson, do nie­dawna szef FDA Mark McCellan i inni.

Co się za to kupuje?

Przypomnijmy korzystne dla przemysłu ustawy Bayha-Dole’a, Stevensona-Wydlera z 1980 r. Mówi się, że te ustawy jednocześnie hamują postęp zwiększając sekretność informacji naukowych11. Zmniejszają dostęp do leków z powodu wysokich cen. Poszerzają monopole. Zmniejszająwpływy podatkowe. Ograniczająwymagania FDA. Pozwalają, by nowe leki były lep­sze od niczego (placebo) zamiast od starych leków. Dopuszczają, by Medi­care refundował leki do zastosowań off-label (nieaprobowanych przez FDA)12.

Wstyd międzynarodowy

Kiedy powstała Światowa Organizacja Handlu (WTO) w 1995 r. zażądano od krajów-członków honorowania 20-letnich patentów na leki. Wtedy wiele krajów w ogóle nie patentowało leków. WTO dopuszcza, by w razie ważnych potrzeb publicznych rządy mogły wydawać licencje przymusowe pozwala­jące na lokalną produkcję za rozsądną opłatą dla wynalazcy (royalty).

W dramatycznej sytuacji HIV/AIDS Afryka Południowa chciała robić lub importować tanie leki. Administracja Clintona pod presją przemysłu sprzeciwiła się. Społeczeństwo nie mogło tego zrozumieć. Nawet niektóre firmy farmaceutyczne chciały obniżyć ceny dla biednych krajów. Cały świat stanął po stronie ofiar epidemii. Rząd Busha pozostał sam w WTO prze­ciwko 143 krajom członkowskim. Stany Zjednoczone są ogólnie widziane jako stojące po stronie interesów przemysłu, przeciw potrzebom milionów ofiar HIV/AIDS w Trzecim Świecie15.

Uznanie wyższości przemysłu farmaceutycznego nad FDA

Kongres wstawił FDA na listę płac przemysłu. W 1992 r. uchwalił usta­wę (Prescription Drug User Fee Act) wprowadzającą opłaty firm za reje­strację leków. To miało służyć tylko przyśpieszeniu aprobaty wniosku. Op­łaty wynosiły początkowo $ 310 000 od jednego nowego leku i wkrótce stanowiły połowę budżetu ośrodka badawczego. To czyni FDA uzależnio­ną od przemysłu, a przecież ma go trzymać w ryzach.

Ustawa ma być nowelizowana co pięć lat. W noweli z 2002 r. pod­wyższono opłaty do $ 576 000 za nową aplikację. Wszystkie opłaty wynoszą teraz $ 260 min rocznie. Przemysł płaci za więcej niż połowę per­sonelu FDAzatrudnionego do aprobowania leków17. Po to, by przyśpieszyć rejestrację. Przyśpieszenie zwiększa prawdopodobieństwo, że leki niebez­pieczne dostanąsię na rynek. Rzeczywiście, przez 10 lat działania ustawy rekordowa ilość 13 leków aprobowanych trzeba było wycofać z rynku po tym, jak spowodowały setki zgonów18.

FDA szybsza obecnie w aprobowaniu leków jest wolniejsza w ich wyco­fywaniu z rynku, gdy zachodzi potrzeba. Na przykład w 1997 r. lek przeciwcukrzycowy firmy Warner-Lambert, Rezulin (troglitazon), był wycofany w Anglii, bo powodował niewydolność wątroby, ale nie został usunięty z rynku USA przez następne dwa i pół roku, kiedy to przyczynił się do co najmniej 63 zgonów19.

Ponadto FDA jest poddana presji przemysłu poprzez 18 komitetów do­radczych. Komitety składają się z ekspertów z różnych specjalności do przeglądania wniosków i rekomendowania aprobaty. Wielu z nich ma powiązania finansowe z firmami. Zasady formalne dotyczące konfliktu inte­resów zabraniają powoływania takich ekspertów, ale agencja często nie stosuje tych zasad twierdząc (niesłusznie), że opinia danego eksperta jest nieodzowna. Gazeta „USA Today” pisała w 2000 r., że „w 92% posiedzeń komitetów przynajmniej jeden członek miał konflikt interesów, a w 55% po­siedzeń – połowa lub więcej członków”20.

Mówi się, że członkowie komitetów doradczych FDA domagają się niezwykle wysokich opłat od firm farmaceutycznych. Są na bardzo silnej pozy­cji. Prawdopodobnie nawet nie muszą mówić „zapłać mi, jeśli chcesz, by lek był aprobowany”, kiedy już w lek zainwestowano dziesiątki milionów dolarów. Dan Barton z Izby Reprezentantów, szef Komitetu Reform Państwowych, oświadczył, że niektóre komitety były

„zdominowane przez osoby pozosta­jące w bliskich stosunkach roboczych z firmami farmaceutycznymi”21.

Wybór Komisarza FDA

Ścisły związek pomiędzy Białym Domem Busha i przemysłem farma­ceutycznym przejawił się wycofaniem w ostatniej chwili nominacji dr. Alastair Wooda na komisarza FDA w 2002 r. Wood, wielce szanowany profe­sor farmakologii klinicznej z Vanderbilt University w Nashville (a przedtem mój kolega w redakcji „The New England Journal of Medicine”) był ciepło rekomendowany przez senatora Billa Frista i ministra zdrowia Tommy”ego Thompsona. Ale był też znany jako zwolennik surowej polityki regulacyjnej FDA i nie cieszył się dobrą opinią wśród szefów przemysłu i innych bojowników wolnego rynku dla leków, z wydawcami „The Wall Street Jour­nal” włącznie. Wg „Boston Globe” nagła zmiana uczuć Białego Domu była rezultatem zakulisowych nacisków. Senator Frist komentował:

„Było dużo niepokoju, że Wood kładzie za duży nacisk na bezpieczeństwo leków”.

A dr Raymond Woosly, wyróżniający się farmakolog i wcześniejszy kandy­dat na to stanowisko, zauważył:

„Jest całkiem jasne, iż ten kto dał do zrozumienia, że nie lubi przemysłu, nie ma szans”22.

Nikt nie mógł lepiej odpowiadać gustom przemysłu jak ostatecznie mia­nowany nowy komisarz, dr Mark McCellan. Brat Scott McCellana, sekre­tarza prasowego Białego Domu, syn rewidenta Texasu, zawsze walczył o sprawy firm farmaceutycznych. W swoim pierwszym wystąpieniu zagra­nicznym, w Meksyku, w 2003 r., oświadczył, że odpowiedzią na kłopotli­we różnice cen leków w Stanach Zjednoczonych i innych krajach rozwiniętych jest nie obniżenie cen tutaj (w Ameryce), a podwyższenie tam23. Radby zdzierać skórę z innych krajów zamożnych za ich „nadmiernie su­rową kontrolę cen”, która jego zdaniem

„jest niczym innym, jak bezpośre­dnim gwałceniem patentów”.

Powiedział:

„Prawdą jest, że głównym powo­dem wysokich cen są duże koszty nowych leków ponoszone w naszym kraju”.

A przecież, jak już wykazaliśmy, ceny mają niewiele wspólnego z R&D, a bardzo dużo z zyskami.

Słyszałam, że morale w niektórych wydziałach FDA jest bardzo niskie. Mogę łatwo zrozumieć, dlaczego tak jest. Ci pracownicy, którzy nadal starają się pracować dobrze pomimo faktu, że przemysł, który mają regulować, wydaje się nimi rządzić, są bohaterami i zasługują na naszą wdzięczność.

12 Czy bal się kończy?

Przemysł farmaceutyczny zaczyna się niepokoić. O ile rok 1980 dał początek fenomenalnemu wzrostowi, to rok 2000 może sytuację odwró­cić. Trudno uwierzyć, że przemysł, tak bogaty i potężny, zwłaszcza po ostatnim zwycięstwie w kwestii refundacji leków przez Medicare – może być w kłopocie, ale jest. Częściowo kłopot może być przypisany osłabie­niu gospodarczej prosperity. Jednak są czynniki szczególne, dotyczące akurat tego przemysłu, i jest nieprawdopodobne, by się odwróciły wraz z ogólną poprawą wskaźników gospodarczych.

Oto krótki opis problemów. Ludzie są coraz bardziej niezadowoleni z wy­sokich i szybko rosnących cen leków. Nie chcą dłużej wierzyć, że big pharma musi pobierać astronomiczne ceny by pokryć koszt badań i rozwoju (R&D). Szczególnie rozzłoszczeni są ludzie starsi i nie wydaje się, by uła­godzono ich na długo refundacją leków w Medicare z powodów, które omó­wiłam w poprzednim rozdziale. Coraz więcej Amerykanów, nawet całe mia­sta, kupują leki w Kanadzie, gdzie sądużo tańsze. Jest presja na Kongres, by obalić inspirowane przez przemysł prawo, które tego zabrania. Wielcy ubezpieczyciele i rządy stanowe cisną na ceny przez domaganie się ostre­go dyskonta oraz stosowania tylko leków preferowanych (objętych receptariuszem). W ostatnich latach przemysł spotkał się z zalewem spraw są­dowych wytaczanych przez prokuratorów federalnych i stanowych, Fede­ralną Komisję Handlu (FTC) i grupy konsumenckie z różnymi oskarżenia­mi. Cała retoryka przemysłu o żywym strumieniu innowacyjnych leków sprowadza się do faktu, że ten strumień spowolniał do kapania. Zyski po­zostają ogromne, ale wzrost sprzedaży zwalnia, firmy redukują pracowni­ków, niektóre z nich rejestrują spadki notowań giełdowych swych akcji w ostatnim okresie. To może rzeczywiście zwiastować niezłą burzę.

Spójrzmy na to bardziej z bliska. Temat refundacji leków przez Medicare zostawmy, bo był już omówiony w poprzednim rozdziale. Dość ściśle z nim związany jest temat kontrowersyjnego „reimportu” leków z Kanady. Nazwa jest myląca, bo to, co się dzieje, to przywożenie z Kanady amerykańskich leków wywiezionych do Kanady. To jest po prostu dwukrot­ny transport przez granicę. Jeśli ktoś powie, że to jest absurd, będzie miał rację, ale to jest dla wielu Amerykanów jedyna droga dostępności leków.

Kanada

Stany Zjednoczone są jedynym krajem rozwiniętym, który nie stosuje kon­troli cen leków. Wszystkie inne: Australia, Kanada, Francja, Niemcy, Włochy, Japonia, Holandia, Szwajcaria, Anglia itd. stosują. Metody bywają różne.

Najbardziej interesująca dla Amerykanów jest oczywiście Kanada. Tam narodowy system ubezpieczenia zdrowotnego nie pokrywa leków. Tylko osoby z bardzo niskimi dochodami i ułomne są pod opieką władz prowincji. Większość pracujących jest ubezpieczona przez pracodawców. A jednak istnieje federalny Zarząd Kontroli Cen Leków Patentowanych spraw­dzający dwa razy w roku, czy ceny leków monopolistycznych nie są „nad­mierne”. Jest regułą, że ceny nowych leków nie mogą być wyższe niż środkowa cen w siedmiu innych krajach rozwiniętych (USA, Anglia, Szwaj­caria, Niemcy, Szwecja, Francja, Włochy) ani wyższe niż najwyższe ceny starych leków mających to samo przeznaczenie. Po wprowadzeniu leków na rynek ceny nie mogą rosnąć szybciej, aniżeli rośnie stopa inflacji. Rzą­dy prowincji ustalają listy leków (receptariusze) i negocjują dyskonta. W odróżnieniu, ceny leków generycznych nie są regulowane. Do producen­tów markowych Kanada powiada:

„W zamian za ochronę patentową, któ­rą zapewniamy, wy winniście stosować rozsądne ceny”.

Ceny leków markowych w Kanadzie są z grubsza od połowy do dwóch trzecich cen w USA.

W 2002 r. ponad milion Amerykanów kupowało leki w Kanadzie. To był biznes $ 700 min. W 2003 r. wzrósł do $ 1,1 mld. Liczba aptek Interne­towych wzrosła z 10 w 1999 r. do 140 w 2003 r.

Jest jeden problem – kupowanie leków w Kanadzie jest nielegalne. Pa­miętamy, że w 1987 r. na usilne życzenie przemysłu Kongres zakazał przywożenia leków (zakaz nie dotyczy producentów). Jako argument po­dano troskę o bezpieczeństwo stosowania leków. Mogą być podrabiane.

Zakaz był masowo omijany nie tylko przez indywidualnych pacjentów, ale nawet prezydenci miast kupowali leki z Kanady dla swych pracowni­ków. Pod naciskiem wyborców Kongres w 2000 r. zezwolił na przywóz le­ków z Kanady pod warunkiem, że Minister Zdrowia dopilnuje bezpieczeń­stwa. Minister nie chciał wydawać certyfikatów bezpieczeństwa.

W lecie 2003 r. Izba Reprezentantów przegłosowała legislację impor­tu amerykańskich leków z Kanady i Europy, tym razem bez certyfikatów Ministerstwa Zdrowia. Gdy nowela przeszła do Senatu, tam PhRMA pod­jęła zmasowaną akcję. 53 senatorów zgodziło się podpisać list do kole­gów ostrzegający, że przegłosowanie ustawy będzie równoznaczne z katastrofą12. Spory trwają, bo wyborcy domagają się oddechu od wyso­kich cen leków.

Stany walczą z big pharmą

Centrum walki o kontrolę kosztu leków przesuwa się do stanów. Po pogorszeniu się wyników ekonomicznych w 2001 r. stany znalazły się w prawdziwym kłopocie. W odróżnieniu od rządu federalnego rządy stanowe nie mają opcji deficytu. Muszą bilansować swoje budżety, wydatki nie mogą być większe niż przychody. Jednym z największych obciążeń finan­sowych jest Medicaid, a najszybciej rosnącym w niej składnikiem są wydat­ki na leki. Stany muszą ponadto uporać się z rachunkiem za leki dla swoich pracowników administracji stanowej, a niektóre – trochę wesprzeć nieubez- pieczonych. Przeto jest naturalne, że stany celują w leki w wysiłkach zbi­lansowania swoich budżetów13.

Pierwszą rzeczą, którą zrobiły, to rozszerzenie stosowania list leków preferowanych, receptariuszy. Aby przepisać lek spoza receptariusza, droższy, a z reguły nie lepszy, lekarz musi uzyskać uprzednio zezwolenie. To jest dla lekarza formalność, ale wystarcza, by było efektywne w zmniejszaniu kosztów. Pośród leków najczęściej wykluczanych z recep­tariuszy są te bardzo reklamowane i drogie, jak Nexium (esomeprazol) i Celebrex (celecoxib). Podczas gdy w 2001 r. tylko dwa stany miały takie programy oszczędnościowe, dwa lata później – już połowa. Stany też porozumiewają się w celu wspólnych dużych zakupów umożliwiających korzystniejsze transakcje z firmami farmaceutycznymi14.

Floryda wydała prawo wymagające od firm dyskonta lub innych ulg, by ich leki znalazły się w receptariuszu Medicaid. Ten przypadek był szczegól­nie interesujący, ponieważ gubernatorem Florydyjest Jeb Bush, brat prezy­denta Busha. Łamiąc rodzinną tradycję (i w rozeznaniu realiów swojego stanu) Jeb Bush odrzucił pozew PhRMA mówiąc: „Ochrona ogromnych marż zysku wielomiliardowych firm farmaceutycznych nie jest priorytetem”15.

Przemysł ma pieniądze i talent prawniczy, by wikłać stany w procesach sądowych bardzo długo. PhRMA wydała w 2004 r. $ 49 min na lobbing swych interesów w stanach. Czy przeciągnie na swoją stronę ustawodaw­ców stanowych, jak to zrobiła w Kongresie, nie wiadomo. Jeśli tak, to oczy­wiście wygaśnie stanowy entuzjazm do prowadzenia procesów sądowych.

Tysiące drobnych przykrości

Przez parę ostatnich lat przemysł farmaceutyczny stawia czoło naras­tającej fali dochodzeń i procesów sądowych wytaczanych przez prokura­torów federalnych, prokuratorów stanowych, środowiska grup konsumenckich i osoby indywidualne. Niemal każda duża firma z tym się boryka. Oskarżenia bywają zarówno karne jak i cywilne. Często mają związek z oszukiwaniem Medicare i Medicaid poprzez fakturowanie wyśrubowanych cen lub zachęcanie dostawców, by tak czynili – co oznacza łapówkę, bowiem dostawca może zatrzymać różnicę pomiędzy ceną właściwą i wyśrubowaną. Na przykład Bayer był ukarany grzywną $ 257 min za pomaganie ogromnej HMO (Health Maintenance Organization), Kais­er Permanente, w przeetykietowaniu fluorochinolonu Cipro (Ciprofloxaciny), który był bardzo pokupny w okresie paniki wąglikowej, aby ukryć fakt, że rząd płaci więcej aniżeli HMO16.

Ale oszukiwanie rządu szachrowanymi cenami i łapówkami nie jest jedynym rodzajem oskarżeń wobec firm. Inne zarzuty obejmują praktyki antykonkurencyjne, które Federalna Komisja Handlu (FTC) energicznie ściga od kilku lat. W raporcie z 2002 r., wspomnianym w Rozdziale 10, komisja dokumentowała rozpowszechniony system nadużywania prawa Hatcha-Waxmana i ujawniła kilka firm dokonujących szczególnie rażących nadużyć. Wytoczono liczne procesy dla odzyskania pieniędzy wydanych na bardzo drogie leki markowe przy istnieniu generycznych oraz procesy prze­ciw nielegalnemu blokowaniu dostępu na rynek tanich leków generycznych.

Inne oskarżenia dotyczą promowania sprzedaży leków do przeznaczeń nieaprobowanych, jak w przypadku Neurontiny (gabapentiny) opisanej w Rozdziale 9, oraz reklamowania wprowadzającego w błąd. Jeszcze inne wytykają praktyki produkcji leków o zaniżonej jakości. W końcu, jak się można spodziewać w tych okolicznościach, pojawiają się zarzuty zaciera­nia prawdy. Niektóre firmy spotykają się z serią różnych oskarżeń. Wiele z nich pochodzi z samych firm, od świadków koronnych liczących na pro­cent od wyznaczonych kar.

Prokuratorzy federalni w Bostonie i Filadelfii są szczególnie aktywni17. Ponad 12 firm objęto w tych miastach śledztwem w sprawach nakłania­nia lekarzy do przepisywania leków. Stanowi prokuratorzy bardzo aktywnie tropią fakty oszukiwania Medicaid.

Niektóre śledztwa są wymierzone nie w firmy farmaceutyczne, lecz w firmy obsługujące refundację leków (PBM – pharmacy benefit management companies). Firmy te mają korzystnie zarządzać gospodarką lekami re­fundowanymi na rzecz pracodawców, związków zawodowych, planów zdrowia, instytucji państwowych. Obecnie kupują one leki dla 200 min Amerykanów i mają prawo ustalania receptariuszy, po czym kontraktowania dostawy od producentów i aptek, z korzyścią dla swych klientów. W rzeczywistości PBM-y nieraz zmawiają się z firmami dla utrzymania wy­sokich cen. Firmy płacą im „rabaty” za wstawienie do receptariusza dro­gich leków markowych. PBM-y nie oddają tych bonusów klientom, lecz wkładają do własnych kieszeni. Jeden z największych PBM-ów, nazywa­jący się Merck-Medco, był własnością giganta lekowego Mercka – oczy­wisty konflikt interesów. Medco przysparzało ponad połowy przychodów Mercka18. W kwietniu 2004 r. Medco zapłaciło $ 29,3 min, by zadowolić federalne roszczenia za pogwałcenie ochrony konsumentów poprzez fa­woryzowanie leków „dodających” kosztu. Firma również musiała się zgo­dzić na publiczne ujawnienie swych porozumień z producentami leków19.

Niektóre grzywny i zadość uczynienia wymierzone big pharmie były ogromne. W latach 2000-2003 wg szefa jednostki ds. nadużyć w ochronie zdrowia w biurze prokuratora federalnego na dystrykt Massachusetts Michaela Loucksa, osiem firm zapłaciło łącznie $ 2,2 mld. Cztery z nich – TAP Pharmaceuticals, Abbott, AstraZeneca i Bayer – zostały uznane win­nymi wykroczeń kryminalnych. TAP, jak dotąd czempion, zapłacił łącznie $ 885 min. Loucks wyjaśnił, że firma uzyskała w latach 1990-tych przychody od Medicare w kwocie $ 2,7 mld, a więc jeszcze nieźle na tym wyszła20.

Niektóre firmy były oskarżane o wiele wykroczeń równocześnie. Do ta­kich należał Schering-Plough. Zgodził się zapłacić rządowi odszkodowa­nie $ 500 min21.

Na ogół firmy wolą pójść na ugodę i dobrowolnie płacić, aniżeli ryzyko­wać skazanie za przestępstwo i może wykluczenie z Medicare i Medicaid.

Wysychanie źródeł leków i reakcja Wall Street

Największym problemem big pharmy jest zmniejszanie się dopływu in­nowacji. W powiązaniu z gaśnięciem szeregu patentów od 2001 r. na wie­le największych „rarytasów” w sensie zysków i nowymi naciskami na ob­niżanie cen, może to spowodować dużą katastrofę. Pamiętajmy, że to nie jest sprawa braku szczęścia. Jest to konsekwencja świadomej strategii po­zostawiania innym ryzykownych badań i koncentrowania na kręceniu się wokół leków me-too. W Rozdziale 4 omawiałam kiepską wydajność leków innowacyjnych. Przez cztery lata, poczynając od 2000 r., mieliśmy do czy­nienia tylko z 32 lekami innowacyjnymi pośród 314 leków aprobowanych. Przy tym tylko siedem pochodziło od dziesięciu największych firm amery­kańskich. Po dwa od Mercka i Pharmacii, po jednym – od BMS, Wyetha i Abbotta. A gdzie był Pfizer, Eli Lilly, Schering-Plough? Ta licha wydajność w najmniejszym stopniu nie usprawiedliwia retoryki, jak bardzo innowa­cyjnym jest ten przemysł, jak groźną byłaby kontrola cen, bo zagrażałaby nieustannemu dopływowi ratujących życie medykamentów.

W końcu 2003 r. „The Wall Street Journal” opisywał sytuację w prze­myśle farmaceutycznym. Początkowe zdanie byłoby niewyobrażalne przed kilku laty: „Firmy farmaceutyczne nie mogą wyglądać gorzej.”Apotem: „Od ponad roku akcje giełdowe niepokoją inwestorów, a ostatnie wiadomości zapowiadają zmiany na gorsze.”22 Dlaczego, jakie powody? „Patenty na dochodowe leki tracą ważność, starania o pohamowanie wzrostu wydatków na leczenie, słabe perspektywy innowacji”.

Firmy różnie sobie radzą w tym nieszczęściu. Akcje Mercka spadły dra­matycznie. Pfizer, głównie dzięki przychodom z Lipitoru (atorvastatiny) i Celebrexu (celecoxibu) miał się nieźle. Ale jednak nawet Pfizer ogłosił w 2003 r. plan oszczędności w kwocie $ 2,5 mld połączony z zamknięciem pięciu zakładów, w tym jednego na przedmieściach Chicago z 1300 pracownika­mi23. Merck zwolnił 4 400 spośród swych 63 000 ludzi. Akcje BMS spadły na giełdzie niemal o 60% od 2001 r. do 2003 r. Firma nie wynalazła ostatnio ani jednego nowego leku. Wszystkie pozyskała od innych zakupem licencji25.

Przemysł farmaceutyczny jest wciąż gigantem, ale jest to gigant boryka­jący się z trudnościami. Co robi w tej sytuacji? Jak dotąd coraz bardziej rozpaczliwie szuka leków na licencji od małych firm biotechnologicznych i uniwersytetów. Stawia na leki me-too. Angażuje się w „balet” akwizycji firm i fuzji, by połączyć wysychające źródła innowacji, powiększyć mar­keting, uzyskać efekty ekonomiki skali. Podejmuje coraz więcej działań pro­cesowych o wydłużanie monopolu. Ale ten kurs nie może trwać nadal z prostego powodu; fortuny finansowe przemysłu leków są oparte na stale rosnących cenach, a te są nie do wytrzymania. Refundacja leków przez Medicare dała oddech, ale tylko tymczasowy. A więc big pharma musi się zmienić. Ale jak?

13 Jak uratować przemysł farmaceutyczny i odzyskać nasze pieniądze?

Pomimo wszystkich jego ekscesów jest to przemysł ważny i powinien być uratowany – głównie przez siebie samego. Społeczeństwu jest potrzebny i powinno się spowodować, by służył swemu pierwotnemu celowi opracowy­wania potrzebnych leków i sprzedawania ich po rozsądnych cenach. Poka­załam, jak ten przemysł, skorumpowany przez łatwe zyski i zachłanność, oszukuje i eksploatuje naród amerykański. Ale nie można powiedzieć, że każdy, kto pracuje dla big pharmy, jest skorumpowany i zakłamany. Na­prawdę, mam wrażenie, że większość pracowników, nawet na najwyższych szczeblach, akceptuje swe stosunki z otoczeniem. Oni uczciwie wierzą, że są cząstką przemysłu innowacyjnego, którego ceny są akuratnym odbiciem wartości jego produktów i kosztu ich wytworzenia. To jest spadek po efek­tach rozczłonkowania struktur w wielkich korporacjach. Prawie nikt nie zna swej firmy i prawdziwych rozmiarów jej biznesu. Jest to także w zgodzie z ludzką naturą. Ludzie chcą być dumni z tego, co robią.

Ale czytelnik już teraz wie, że przemysł farmaceutyczny, pomimo odda­nia wielu jego pracowników, odszedł daleko od swej pierwotnej misji. W tym rozdziale zaproponuję określone reformy, które przywróciłyby przemysł do jego zadań, do robienia leków nie tylko bardziej dostępnych, ale też lep­szych i bezpieczniejszych. Mam zamiar pokazać, co trzeba zmienić, by przy­wrócić przemysłowi jego prawidłowy obraz, by był źródłem leków innowa­cyjnych i dostępnych, pozwalających ludziom żyć dłużej i lepiej.

Aby to osiągnąć, namaluję coś w rodzaju ideału, dla którego będę propo­nować reformy, nawet gdy wiem, że ich realizacja napotka niewyobrażalne trudności. Te sanacje będą się różnić wielce. Niektóre zmiany, jak wykażę, np. wymóg, by nowy lek był porównywany ze starym, mogą być dokonane niemal z dnia na dzień, jeśli zaistnieje taka wola polityczna. Inne, jak zmia­na prawa patentowego lub osiągnięcie jednolitego cenotwórstwa, mają wie­le rodzajów komplikacji w skali globalnej i będą napotykać przeszkody nie­mal nie do pokonania. Ale warto zdefiniować korekty systemu, choćby chro­powate i niekompletne, ale przynajmniej wskazujące dokąd chcemy iść.

Moje propozycje dotyczą siedmiu wielkich problemów, które zostały omówione w tej książce. Wymieniam je poniżej z podaniem rozdziałów, w których były ukazane, na wypadek, gdyby ktoś chciał odświeżyć pamięć. Pominę niektóre sprawy ukazane w tej książce i niektóre reformy, do których można by dążyć później. Poruszę tylko te, które uważam za najważniejsze.

  1. Firmy farmaceutyczne produkują zbyt wiele leków me-too i zbyt mało innowacyjnych (Rozdziały 4 i 5).
  2. Food and Drug Administration (FDA) jest za bardzo zniewolona przez przemysł, który ma regulować (Rozdział 11).
  3. Firmy farmaceutyczne mająza duży wpływ na badania kliniczne swoich własnych produktów (Rozdziały 6 i 9).
  4. Patenty i inne prawa wyłączności sprzedaży są niepożądanie długie i nazbyt rozciągliwe (Rozdział 10).
  5. Firmy farmaceutyczne mają nadmierny wpływ na medyczną edukację w zakresie swych własnych produktów (Rozdział 8).
  6. Ważne informacje z zakresu badań i rozwoju, marketingu i cen sąwbrew interesom ogółu trzymane w tajemnicy (Rozdziały 1, 3 i 7).
  7. Ceny są za wysokie i nazbyt łatwo podwyższane (Rozdziały 1 i 12). Omówię kluczowe reformy potrzebne do rozwiązania tych problemów,

ale trzeba pamiętać, że reforma może często mieć różnorakie skutki. Na przykład, coś co skraca prawa wyłącznej sprzedaży, zmniejszy zyski i zdolność wpływania przemysłu na rząd i FDA. Ale w rezultacie końcowym bodaj wszystkie proponowane zmiany będą prowadzić do lepszych leków po niższych cenach i rozluźnią żelazny uścisk big pharmy obejmujący politykę państwa i zawody medyczne.

Przesunięcie nacisku z leków me-too na innowacyjne

Należałoby podjąć zdecydowane kroki, by zatamować napływ leków me-too. Firmy farmaceutyczne musiałyby wtedy położyć większy nacisk na tworzenie leków naprawdę innowacyjnych. Najpierw należy przywró­cić prawo patentowe w jego pierwotnym kształcie. Opierając się na złym prawie sądy stopniowo łagodzą wymagania, by nowe odkrycia i wynalaz­ki były użyteczne, nowatorskie i nieoczywiste. Na przykład nie ma rozsą­dnego usprawiedliwienia dla nowego patentu na Prozac (fluoxetinę) do le­czenia napięcia przedmiesiączkowego. Egzaminatorzy w urzędzie paten­towym nie powinni otrzymywać wynagrodzenia w zależności od liczby wniosków, które opatentują. Skoro łatwiej jest załatwić aplikacje pozyty­wnie, aniżeli negatywnie (odwołania do sądu), obecny system wynagra­dzania zachęca do szybkiego aprobowania byle czego. Rewidenci paten­towi powinni być opłacani za czas poświęcony pracy, ze stosownym nad­zorem kierownictwa zapobiegającym nierozsądnej zwłoce.

Zasady regulaminowe FDA powinny nakazywać, by nowe leki były po­równywane nie z placebo, lecz ze starymi lekami o podobnym przezna­czeniu. Aprobata powinna zależeć od tego, czy nowy lek dodaje coś uży­tecznego w znaczeniu większej skuteczności, większego bezpieczeństwa, mniejszych działań niepożądanych. Agencja nie powinna aprobować le­ków oferujących banalne lub nijakie zalety w porównaniu z lekami istnie­jącymi, a nawet mogących być gorszymi. Ta jedna zmiana zasad z dnia na dzień zmusiłaby przemysł do skoncentrowania się na lekach innowa­cyjnych, zamiast na me-too. Jeśli mogłabym wybrać tylko jedną reformę systemu spośród wszystkich proponowanych zmian, byłaby to właśnie ta. Ona miałaby rozliczne dobroczynne skutki. I to jest zmiana, która może być łatwo dokonana parlamentarną nowelizacją ustawy.

Przy tym jest również problem natury etycznej. Porównywanie w klini­ce nowego leku z placebo pozbawia połowy pacjentów leczenia przez czas trwania badań.

Przyjrzyjmy się jeszcze innym pożytkom z wymogu, by nowe leki były po­równywane ze starymi. Po pierwsze, nieliczne leki me-too byłyby wówczas aprobowane, ponieważ jest niemożliwe, by każdy kongener był lepszy od ory­ginału, przy porównywalnych dawkach. Po drugie, jak wspominałam, firmy farmaceutyczne byłyby zmuszone koncentrować się na lekach innowacyjnych. Po trzecie, firmy mogłyby obciąć swe ogromne budżety marketingowe, jako że większość wydatków przeznacza się na przekonywanie lekarzy i pacjen­tów, że lek me-too jest lepszy, przy braku dowodów. Gdyby wymagano do­wodów, znacznie mniej pieniędzy wydawanoby na marketing i nie musieli­byśmy zań płacić wysoką ceną leku. Po czwarte, byłoby znacznie mniej ba­dań klinicznych. Obecnie w ogromnej masie służą one wynajdywaniu dodat­kowych zastosowań tego samego leku oraz do wymanewrowywania pozy­cji na zatłoczonym rynku me-too. Innymi słowy te badania są w rzeczywisto­ści instrumentami marketingu. Jeśliby leki były aprobowane tylko wtedy, gdy są wyraźnie lepsze w jakiś sposób od lekówjuż istniejących, ilość badań kli­nicznych zmniejszyłaby się i każde badanie byłoby bardziej wartościowe. Ba­dania służyłyby celowi, do którego są powołane.

Umocnić FDA

FDA powinna być niezależną agencją. Teraz jest tak uzależniona od przemysłu farmaceutycznego, że stała się służebnicą big pharmy. Nie społeczeństwo, lecz przemysł jest klientem FDA. Co należy zrobić, by przywrócić właściwą rolę agencji?

Po pierwsze, ustawa Prescription Drug User Fee powinna być anu­lowana. Wprowadza ona system płacenia przez firmy-klientki opłat na rzecz FDA za każdy dopuszczony lek. Ta praktyka wpisuje FDA na listę płac przemysłu, lek po leku. Im więcej leków, tym więcej agencja otrzy­muje od przemysłu. Jest to analogiczne do bodźcowania urzędu paten­towego przy wydawaniu patentów. Takie postępowanie stwarza potężny konflikt interesów.

Po drugie, finansowanie FDA z funduszy publicznych powinno być zwiększone. Nie dlatego, by wyrównać stratę spowodowaną niepobiera- niem opłaty od użytkowników, trzeba płacić znacznie więcej. FDA ma zna­czenie najwyższej wagi dla zdrowia publicznego i musi być stosownie fi­nansowana. Obecny system płacenia przez użytkowników wymaga od agencji koncentrowania środków na przyśpieszeniu rejestracji kosztem innych ważnych funkcji jak monitorowanie bezpieczeństwa, inspekcjono- wanie fabryk, nadzór nad rzetelnością reklamy. Ponadto spiesząc się z ap­robowaniem leków agencja idzie na skróty obniżając standardy bezpie­czeństwa i efektywności.

Po trzecie, w skład komitetów doradczych FDA nie powinni wchodzić eksperci mający powiązania finansowe z przemysłem.

Stworzyć instytut nadzoru badań klinicznych

Firmy farmaceutyczne nie powinny móc kontrolować badań klinicznych swych własnych leków. Jest dużo dowodów na to, że ta praktyka usposa­bia badaczy na korzyść sponsorowanego leku. Ona także wypacza kie­runek badań, bowiem firmy są bardziej zainteresowane wzrostem sprze­daży, aniżeli rozwojem wiedzy medycznej. My doprawdy nie potrzebuje­my jeszcze jednego studium więcej wykazującego, że nowy lek działa le­piej niż placebo przy odrobinie zmienionym zastosowaniu. Firmy sponso­rują takie studium, bo to im pomaga powiększyć rynek.

Aby spowodować, że badania kliniczne będą służyły autentycznym po­trzebom medycznym oraz mieć pewność, że są właściwie programowane, przeprowadzane i raportowane, proponuję utworzenie Instytutu Badań Le­ków w ramach Państwowych Instytutów Zdrowia (NIH) do zarządzania ba­daniami. Firmy farmaceutyczne byłyby zobowiązane do wspierania instytu­tu ułamkiem swych przychodów, ale to wsparcie nie byłoby związane z po­szczególnymi lekami (jak jest w przypadku opłat użytkownika w FDA). In­stytut kontraktowałby badania z niezależnymi naukowcami w akademickich centrach medycznych. Naukowcy projektowaliby badania, analizowali wy­niki, pisali raporty, decydowali o ich publikacji. Dane stawałyby się wspólną własnością NIH i badaczy, niekontrolowaną przez sponsorującą firmę. Te­raz FDA przenosi odpowiedzialność za prowadzenie badań klinicznych na sponsorów. Ta praktyka musi się skończyć. Odpowiedzialność byłaby do­kładnie tam, gdzie powinna być – w instytucjach niezależnych badaczy.

Starannego opracowania wymaga, jak instytut będzie zarządzał bada­niami. Ustalałby priorytety badań na podstawie bezstronnej decyzji eks­perckiej, dokładnie tak, jak w innych instytutach NIH”u, gdzie zespoły eks­perckie decydują, któremu badaniu dać pierwszeństwo. To może nie bę­dzie robione idealnie, ale jest najważniejsze, że niezależna instytucja pub­liczna będzie zarządzać wszystkimi badaniami klinicznymi i czuwać, by by­ły właściwie prowadzone, zarówno w sensie naukowym, jak i etycznym. Sprawa jest nazbyt poważna, by oddać ją w ręce prywatnych firm badaw­czych zakontraktowanych przez firmy farmaceutyczne.

W następstwie zmniejszenia liczby badań leków me-too byłoby dużo mniej badań klinicznych, i wszystkie mogłyby być prowadzone w akade­mickich ośrodkach nonprofit. Nie byłoby zapotrzebowania na prywatny przemysł badawczy rodzący nieuchronnie konflikt interesów. Instytucje akademickie nie musiałyby mieć udziałów w przemyśle farmaceutycznym, a badacze – mieć związków finansowych z firmami, których leki oceniają.

Te reformy eliminowałyby większość nadużyć, które opisałam w Roz­dziale 6. Niekorzystne wyniki badań już nie byłyby tuszowane, publikacje nie byłyby manipulowane z podkreślaniem korzystnych danych. Wszy­stkie badania kliniczne byłyby oficjalnie rejestrowane, a ich wyniki dostęp­ne dla każdego.

Ukrócić monopolistyczne prawa handlowe

Okres wyłączności dla leków markowych jest za długi i zbyt łatwo roz­ciągany. To jest główny powód wysokich cen leków i nadmiernych zysków big pharmy. Nie ma prawnie uzasadnionej racji, by konkurencja genery- czna była tak długo opóźniana.

Paradoksalnie, proponuję, by skracając monopol, dać więcej czasu fir­mie na badania. Jeśli patenty zostały udzielone przed badaniami klini­cznymi, zegar patentowy nie powinien cykać, zanim lek nie wszedł na ry­nek. Innymi słowy, firma mogłaby opatentować nowy lek przed badania­mi, by go ochronić przed konkurencją, ale dopiero od chwili aprobowania leku przez FDA liczy się okres ochrony. Wówczas ten okres mógłby trwać powiedzmy sześć lat, zamiast obecnych dwudziestu lat od zarejestrowa­nia patentu. W ten sposób badania kliniczne nie zjadałyby czasu wyłącznej sprzedaży, firmy nie byłyby w takiej gorączce, badania mogłyby być ro­bione troskliwiej i staranniej. Zdaję sobie sprawę, że ta zmiana będzie trudna do realizacji zważywszy na obecną tendencję międzynarodowego harmonizowania prawa patentowego.

Prawo gwarantujące firmom farmaceutycznym ekstra sześć miesięcy wyłącznych praw sprzedaży za badania na dzieciach powinno być zawie­szone. To prawo jest przejawem prawdziwego przekupstwa i nawet nie wy­pełnia deklarowanego zadania. Firmy wykorzystują to prawo do wielkich leków nie bacząc, że wiele z nich nie jest podawanych dzieciom. Znikomym kosztem osiągają dodatkowe przychody rzędu setek milionów dolarów.

Należy zamknąć furtki w ustawie Hatcha-Waxmana pozwalające na przedłużanie wyłącznych praw na lata. Trzeba ukrócić wpisywanie do Orange Book byle jakich patentów i na ich podstawie szykanowanie firm generycznych.

Oskarżenie firm generycznych o naruszenie patentu nie powinno prze­dłużać automatycznie wyłącznych praw firmy markowej. Firma generyczna wie co robi i jest świadoma odpowiedzialności.

Prawo Hatcha-Waxmana należy zreformować też w tym sensie, by fir­ma markowa nie wchodziła w zmowę z firmą generyczną dla opóźnienia wejścia na rynek taniego leku.

Wyłączyć big pharmę z edukacji medycznej

Powinniśmy skończyć z fikcją, że big pharma zapewnia edukację lekarzy. Firmy farmaceutyczne są powołane do robienia i sprzedawania leków. Z tego powodu one sąwłaśnie niepowołane do obiektywnej oceny produktów, które sprzedają. Nie można powiedzieć, że wszystkie ich infor­macje dostarczane lekarzom są fałszywe. Niektóre są użyteczne i aktu­alne. Ale informacja z firm jest pomieszana z reklamą, stronniczością, dezinformacją i często nie ma sposobu, by powiedzieć, co jest co. Dobre szkolenie o lekach, jak każde szkolenie, powinno być tak obiektywne i kry­tyczne, jak to jest możliwe.

Tymczasem firmy farmaceutyczne pompują pieniądze w szkoły medy­czne, szpitale kliniczne, finansują większość ciągłej edukacji podyplo­mowej, subsydiują posiedzenia zawodowo-naukowe. Gdziekolwiek są szkoleni klinicyści, tam big pharma przybywa na pomoc. Nie ma wątpli­wości, że to wpływa na zawartość edukacji. W rezultacie lekarze otrzymują nie tylko stronnicze informacje, ale też uczą się lekointensywnego stylu leczenia. Uczą się wierzyć, że jest lek na wszystko i że nowy lek jest zawsze lepszy od starego. Raz na zawsze powinniśmy wyjaśnić prosty fakt: firmy farmaceutyczne nie są źródłem edukacji i być nie mogą. Żadne prawa, przepisy, wytyczne nie mogą opierać się na tym założeniu.

Zawody medyczne muszą ponosić pełną odpowiedzialność za szkolenie swoich członków. Można wskazać kilka praktycznych kroków, jak to zrobić. Po pierwsze, szkoły medyczne powinny uczyć studentów o lekach, nie cedo­wać tej edukacji na sponsorowane przez przemysł programy i materiały szko­leniowe. Wiele naszych najlepszych szkół eliminuje kursy farmakologii, które zwykłe były uczyć podstawowych zasad działania leków i ich zastosowania. Po drugie, szpitale kliniczne powinny traktować przedstawicieli firm farmaceu­tycznych dokładnie tak, jak innych sprzedawców, to znaczy zabronić im włó­czenia się gdzie chcą i promowania towarów, oferowania prezentów i posił­ków. Po trzecie, profesja musi przyjąć na siebie odpowiedzialność za ustawi­czne szkolenie medyczne. Tak jak nie powinno być prywatnych przedsię­biorst w do robienia badań klinicznych, tak nie powinno być prywatnych przed­siębiorstw ds. edukacji wynajmowanych przez przemysł farmaceutyczny. To znaczy, że ciągłe szkolenie medyczne byłoby gorzej finansowane, ale ono mo­że być znacznie tańsze bez pogarszania jakości. W końcu, stowarzyszenia profesjonalne powinny być samofinansujące się. Jeśli wyzwolenie się z zależności od firm farmaceutycznych oznacza większe opłaty członkowskie, niech tak będzie. Konferencje w efekcie na tym skorzystają- będąskromniejsze, ale poważniejsze, lepiej ukierunkowane. Jeśli lekarze chcą jechać na kon­ferencję do kurortu na Hawajach, pozwólmy im za to płacić.

Wielu lekarzy powiada, że firmy farmaceutyczne nie powinny mieć wpływu na zawartość medycznej edukacji, ale godzi się z przyzwoleniem na finansowe wsparcie szkolenia (nieuzależniające). Nie zgadzam się. Ogromne wydatki przemysłu na marketing wpływają na ceny leków. Du­ża część tych wydatków idzie na „edukację” – pamiętamy brakujące $ 35 mld w Rozdziale 8. Sądzę, że gdyby zapytać społeczeństwo, nie godziło­by się ono na dawanie tak szczodrych subsydiów lekarzom. Oczywiście, jeśli granty edukacyjne przemysłu miałyby całkowicie nie uzależniać, nie­bawem by w znacznym stopniu zanikły. Firmy nie są dobroczynne. One oczekują zwrotu zainwestowanego kapitału i otrzymują go, bo ich udział w edukacji służy zwiększeniu sprzedaży.

Niekiedy firmy farmaceutyczne upierają się, że reklamy skierowane do konsumenta są także edukacyjne, choć one z pewnością mniej kształcą niż sponsorowane przez przemysł konferencje lekarzy na Hawajach. Ce­lem tych reklam jest zwiększenie presji na lekarzy, by przepisywali najnow­sze, najdroższe leki me-too. Reklamy leków Rp w mediach, adresowane do konsumenta, powinny być w USA zakazane, tak jak w innych krajach rozwiniętych.

Otworzyć czarną skrzynkę

Big pharma silnie potrzebuje więcej jawności. Udaje się jej wykorzysty­wać społeczeństwo po części dzięki niezwykłej tajności. Firmy farmaceuty­czne odkrywają bardzo mało z najważniejszych aspektów swego biznesu. A przecież w odróżnieniu od innych branż zależą one od społeczeństwa dającego im mnóstwo specjalnych przywilejów – takich jak dostęp do badań finansowanych przez NIH, długie okresy monopolu rynkowego, rozliczne ulgi podatkowe niemal gwarantujące zysk. Z powodu tych specjalnych przywile­jów i znaczenia produktów dla zdrowia publicznego, jak również faktu, iż rząd jest wielkim nabywcą, przemysł farmaceutyczny powinien być uważany za zakład użyteczności publicznej. Jego księgi powinny być otwarte.

Powinniśmy dokładnie wiedzieć, ile firmy farmaceutyczne wydają na R&D i na co, nie tylko na cały program, ale także na poszczególne leki.

Oddzielnie na działania przedkliniczne, kliniczne i rynkowe. Wydatki na badania kliniczne powinny być podzielone na poszczególne fazy, w tym fazę IV. Powinniśmy wiedzieć, ile firmy wydają na badania marketingowe i z jakich budżetów.

Ogromna czarna skrzynka zwana „marketing i zarządzanie” też musi być otwarta. Dokąd te dziesiątki miliardów dolarów rzeczywiście idą? Ile na kompensaty dla zarządu? Ile dla pracowników? Ile na edukację lekarzy i pacjentów? Wszystkie te kategorie powinny być rozłożone na składniki. Społeczeństwo ma prawo znać je szczegółowo, bo te wydatki powodują ogromne podwyższenie cen.

O reformie systemu cen będzie mowa poniżej, ale tu trzeba powiedzieć, że ceny są również częścią sekretów przemysłu. Jest niezwykle trudno ustalić, ile w danej chwili poszczególni nabywcy płacą za leki. Firmy far­maceutyczne publikują średnie ceny hurtowe (AWP – average wholesale prices), w założeniu ceny rekomendowane hurtownikom, by je fakturowali aptekom. Ale w praktyce te średnie ceny niewiele znaczą. Różni klienci muszą płacić różne ceny. Ich wysokość bywa przesłonięta dyskontami i rabatami. Ceny zbliżone do AWP plus marża aptekarza są płacone prze­ważnie przez pacjenta nieubezpieczonego, choć i w tym przypadku ceny w aptekach różnią się. Większość spraw sądowych dotyczyło oszukiwa­nia Medicaid lub Medicare zawyżaniem ceny, nieraz w połączeniu z łapówkami dla lekarzy albo dyrektorów PBM-ów (pharmacy benefit man­agers). Tylko dzięki sekretności, skomplikowaniu i wielkiej zmienności porozumień cenowych firmy farmaceutyczne mogą radzić sobie z oszuki­waniem największego klienta – rządu – oraz eksploatowaniem nabywców indywidualnych nie mających siły przetargowej.

Ustalić rozsądny i jednolity system cen

Ceny leków powinny być nie tylko czytelne (transparentne), lecz uza­sadnione, oraz jednakowe dla wszystkich nabywców. Istniejące obecnie wielkie zróżnicowanie cen, płacenie najwyższych cen przez ludzi najsłab­szych jest nie w porządku. Ceny powinny być regulowane tak, by leki były ogólnie dostępne. Nawet przy znacznie niższych cenach zyski będą nadal bardzo wysokie, kiedy zostanąznacznie zredukowane wydatki marketingowe. Skoro największym nabywcą leków na receptę jest państwo, rząd mógłby negocjować i ustalać ceny dla wszystkich, podobnie jak to się robi w innych rozwiniętych krajach. Dla ludzi zbyt biednych, by móc zapłacić za potrzebny lek, powinny być subsydia, ale ceny takie same. Jednolite ceny zapobie­gałyby obecnemu chaosowi służącemu jako przykrywka nadużyciom, łapówkom, oszustwom cenowym. Byłoby też pożądane, by ceny w Stanach Zjednoczonych były takie same jak w innych krajach rozwiniętych.

To nie znaczy, że ceny w innych krajach powinny wzrosnąć do poziomu cen w USA, jak postulował były komisarz FDA, Mark McCellan, najwyraźniej popierany przez administrację Busha. Opierając się na pełnej wiedzy o zyskach i wydatkach, powinniśmy zmierzać w stronę rozsądnej ceny. Prze­mysł i jego apologeci głoszą, że Amerykanie płacą wyższe ceny, by pokryć koszty R&D, ale to nie uwzględnia faktu, że wielkie firmy są zyskowne na całym świecie i ich całkowite zyski przekraczają ich całkowite wydatki na R&D. Zyski big pharmy sątrzy do sześciu razy większe od zysków innych firm w Fortune 500.

Nowelizując ustawę o Medicare w 2003 r. polityka państwa poszła dokładnie w odwrotnym kierunku niż potrzeba do rozsądnego hamowa­nia cen. System refundacji leków wyraźnie zabrania służbie Medicare wykorzystywania jej siły zakupu do targowania się. To postanowienie było równoznaczne z wystawieniem wielomiliardowego czeku podpisanego przez podatników na rzecz big pharmy. Wydatki na leki szybko wzrosną, by przekroczyć wartość refundacji. Gorzej, te pieniądze rozdzielane między firmy farmaceutyczne, PBM-y i prywatnych ubezpieczycieli będą musiały być ściągnięte z podatników, a najprawdopodobniej uzyskane przez obcię­cie innych usług Medicare. Ta ustawa powinna być zniesiona i zastąpiona prostym postanowieniem gwarantującym wszystkim podopiecznym Medi­care właściwe pokrycie kosztu leków przy zastosowaniu medycznie uza­sadnionego receptariusza i negocjowanych przez rząd płatności.

Uwagi końcowe

Leki są podstawową częścią opieki medycznej. Ludzie potrzebują no­wych dobrych leków po rozsądnej cenie. Tymczasem przemysł farmaceu­tyczny nie zaspokaja tej potrzeby. Poszerza się przestrzeń pomiędzy re­toryką i praktyką. Wiedziony żądzą zysku przemysł wydaje się niemal cał­kowicie zorientowany na ostateczną samodestrukcję. Jego obecny spo­sób działalności jest nie do zniesienia. Bogactwo i potęga big pharmy pozwoliły jej dokooptować sobie zarówno rząd federalny jak i zawody me­dyczne, ale wcześniej, czy później, to się musi zmienić. Refundacja leków przez Medicare wspomoże przemysł na jakiś czas, ale nie na zawsze. Ci którzy płacą za leki – rząd, ubezpieczyciele i chorzy – po prostu nie mają pieniędzy na dalsze utrzymywanie przemysłu w jego obecnym kształcie. I społeczeństwo jest niezadowolone.

Myśląc o reformie należy przeanalizować poszczególne funkcje prze­mysłu. Co robi dobrze, co źle, a czego w ogóle nie powinien robić. Prze­mysł rzekomo odkrywa, opracowuje, bada, produkuje, dystrybuuje i pro­muje leki. Widzimy, że przyczynia się do odkryć i wczesnych etapów op­racowania leków znacznie mniej, niż sobie przypisuje, ale w zamian do­żywia NIH, uniwersytety i małe firmy w kraju i za granicą. Może powinniś­my po prostu zaakceptować ten fakt. Ale wówczas nie ma sensu konty­nuować nagradzania big pharmy tak, jak gdyby była wielkim źródłem in­nowacji. Badania kliniczne mogłyby być nadal inicjowane i zlecane przez przemysł, ale powinny być prowadzone na odległość, najlepiej w Instytu­cie Badań Leków. Przemysł nie powinien odgrywać żadnej roli w eduko­waniu lekarzy. Co przemysł mógłby robić bardzo dobrze po reformie, to przekształcać w leki obiecujące substancje lecznicze, produkcję, dystry­bucję i rozsądny marketing. To osadziłoby przemysł w rzeczywistości, któ­ra jest bardzo różna od jego wyobrażeń.

Powinniśmy pamiętać, że wiele z tego, co wiemy o przemyśle farma­ceutycznym jest mitem stworzonym przez ogromny aparat do public rela­tions (samoreklamy). Przedstawiam w tej książce najważniejsze wątki te­go mitu: twierdzenie, że ceny big pharmy odzwierciedlają koszty R&D, że big pharmajest innowacyjna, że jest promiennym przykładem amerykań­skiej, wolnej przedsiębiorczości. Jak widzimy, ten przemysł wydaje obec­nie dużo więcej na marketing i zarządzanie niż na R&D. Nie jest innowa­cyjny. Żyje z przywilejów rządowych, z ochrony przed konkurencją. Zna­jomość tych prawd może nas skutecznie uodpornić na groźbę, którą prze­mysł farmaceutyczny szermuje: „Dajcie nam wszystko, co chcemy, albo będziemy musieli zaniechać robienia cudownych leków”.

W końcu, w tym rozdziale, sugerowałam, jak przemysł powinien być zreformowany. Te sugestie nie były pomyślane jako wyczerpujące, ale mające do czynienia w moim mniemaniu z najważniejszymi problemami. Jak powiedziałam na początku, niemal wszystkie miałyby prowadzić do lepszych leków po niższych cenach. Większość zmian można by doko­nać prostą parlamentarną legislacją. Oto dokąd się dochodzi. Wasi przed­stawiciele (posłowie) w Kongresie nie zboczą daleko od przemysłowego scenariusza, dopóki wy nie zmusicie ich do tego. Widzieliśmy przykrą de­monstrację tej prawdy ustawą o zmianie Medicare w 2003 r. dokonaną na zlecenie i potrzeby big pharmy. Wasi przedstawiciele (posłowie) przeciw­stawią się przemysłowi tylko wtedy, gdy tego zażądacie. Staram się uz­broić Was w fakty. Tak, przemysł farmaceutyczny ma ogromne fory, ale to, co w końcu liczy się najwięcej, to zgodna presja publiczna.

Piśmiennictwo:

Jest bardzo bogate, na 20 stronach – patrz na końcu tego suplementu w witrynie Internetowej „Aptekarza”.

Wstęp: Leki są różne

1. There are several sources of statistics on the size and growth of the industry. One is IMS Health (www.imshealth.com) a private company that collects and sells information on the global pharmaceutical industry. See www.imshealth.com/ims/portal/front/articleC/0,2777, 6599_3665_41336931.00.html for the $ 200 billion figure. Others include FamiliesUSA, „Out-of-Bounds: Rising Prescription Drug Prices for Seniors,” July 2003 (www.familiesusa.org); Public Citizen Congress Watch, „2002 Drug Industry Profits: Hefty Pharmaceutical Company
Margins Dwarf Other Industries,” June 2003 (www.citizen.org); Henry J. Kaiser Family Foundation, „Prescription Drug Trends,” November 2001 (www.kff.org); National Institute for Health Care Management Foundation, „Prescription Drug Expenditure in 2001: Another Year of Escalating Costs,” May 6, 2002 (www.nihcm.org). While figures differ slightly from source to source, they are reasonably close.
2. For a full picture of the special burden of rising drug prices on senior citizens, see FamiliesllSA, „Out-of-Bounds”.
3. Sarah Lueck, „Drug Prices Far Outpace Inflation,” Wall Street Journal, July 10, 2003, D2.
4. FamiliesllSA, „Out-of-Bounds.”
5. FamiliesllSA, „Out-of-Bounds.”
6. On ABC Special with Peter Jennings, „Bitter Medicine: Pills, Profit, and the Public Health,” May 29, 2002.
7. For the top ten companies and their recent mergers as of 2003, see www.oligopoly watch.com/2003/05/25.html.
8. Lueck, „Drug Prices”.

1. $ 200 miliardowy kolos

1. These figures come from the U.S. Centers for Medicare & Medicaid Services, Office of the Actuary, National Health Statistics Group, Baltimore, Maryland. They were summarized in Cynthia Smith, „Retail Prescription Drug Spending in the National Health Accounts,” Health Affairs, January-February 2004, 160.
2. Centerfor Policy Alternatives, „Playing Fair: State Action to Lower Pre-scription Drug Prices,” 2000.
3. My figures are culled from several sources. They include:
a. IMS Health, a private information company and the principal source for data on global sales (www.imshealth.com).
b. U.S. Centers for Medicare & Medicaid Services (www.cmms.gov).
c. The annual report of the industry’s trade group, the Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, „Pharmaceutical Industry Profile 2002” (www.phrma.org).
d. National Institute for Health Care Management Foundation, „Prescription Drug Expenditures in 2001: Another Year of Escalating Costs,” May 6, 2002 (www.nihcm.org).
I also checked the annual reports of the largest drug companies.
4. For excellent summaries of public contributions to drug company research, see Public Citizen Congress Watch, „Rx R&D Myths: The Case Against the Drug Industry’s R&D ‚Scare Card,” ” July 2001 (www.citizen.org); NIHCM, „Changing Patterns of Pharmaceutical Innovation,” May 2002 (www.nihcm.org).
5. This is probably an underestimate. One source that indicates it is at least this is CenterWatch, www.centerwatch.com, a private company
owned by Thomson Medical Economics which provides information to the clinical trials industry. See An Industry in Evolution, 3rd ed., ed. Mary Jo Lamberti (Boston: CenterWatch, 2001), 22.
6. FamiliesllSA, „Out-of-Bounds”: Rising Prescription Drug Prices for Seniors,” July 2003 (www.familiesusa.org).
7. Public Citizen Congress Watch, „Rx R & D Myths.”
8. „The Fortune 500,” Fortune, April 15, 2002, F26.
9. Public Citizen Congress Watch, „2002 Drug Industry Profits: Hefty Pharmaceutical Company Margins Dwarf Other Industries,” June 2003 (www.citizen.org/documents/ Pharma_Report.pdf). The data are drawn mainly from the Fortune 500 lists in Fortune, April 7, 2003, and April 5, 2004, and drug company annual reports.
10. Henry J. Kaiser Family Foundation, „Prescription Drug Trends,” November 2001 (www.kff.org).
11. FamiliesllSA, „Profiting from Pain: Where Prescription Drug Dollars Go,” July 2002 (www.familiesusa.org/site/DocServer/PReport. pdf?doclD=249).
12. Vasella spoke at the AARP International Forum on Prescription Drug Policy in Washington, D.C., June 10, 2003.
13. Patricia Barry, „More Americans Go North for Drugs,” AARP Bulletin, April 2003, 3.
14. Chandrani Ghosh and Andrew Tanzer, „Patent Play,” Forbes, September 17, 2001,141.
15. Gardiner Harris, „Schering-Plough Is Hurt by Plummeting Pill Costs,” New York Times, July 8, 2003, C1.
16. For key information about the numbers and kinds of drugs approved each year, see the website of the U.S. Food and Drug Administration (FDA), www.fda,gov/sdre/rdmt/ pstable.htm.
17. Sheryl Gay Stolberg and Gardiner Harris, „Measure to Ease Imports of Drugs Is Gaining in House,” New York Times, July 22, 2003, A1.
18. Alice Dembner, „Drug Firm to Pay $875M Fine for Fraud,” Boston Globe, October 4, 2001, A1.

2. Tworzenie nowego leku

1. For an overview of the process of drug R & D as well as of NIH con-tributions to basic research, see Public Citizen Congress Watch, „Rx R&D Myths: The Case Against the Drug Industry’s R&D ‚Scare Card,’ „July 2001 (www.citizen.org).
2. See the annual report of the industry’s trade group, the Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, „Pharmaceutical Industry Profile 2002,” 20 (www.phrma.org).
3. For the story AZT, see Philip J. Hiltis, Protecting America’s Health: The FDA, Business, and One Hundred Years of Regulation (New York: Alfred A. Knopf, 2003), 236. See also „Approval of AZT,” March 20, 1987, www.fda.gov/bbs/topics/NEWS/NEW00217.html.
4. „Mitusya, Weinhold, Yarchoan, Bolognesi, Broder, Credit Government Scientists with Developing Anti-AIDS Drug,” New York Times, September 28, 1989. The letter is available at http://lists.essential.org/pharm- policy/msgOOl 06.html.
5. For a thorough and readable account of the detailed workings of the FDA by a former chief medical officer, see Suzanne Parisian, FDA: Inside and Out (Front Royal, Va.: Fast Horse Press, 2001); also see Public Citizen Congress Watch, „Rx R&D Myths,” appendix A.
6. The best source of information on CROs and the clinical trials industry is CenterWatch, a private company owned by Thomson Medical Economise (www.centerwatch.com). For an overview, see CenterWatch, An Industry in Evolution, 3 rd ed., ed. Mary Jo Lamberti (Boston: CenterWatch, 2001). CenterWatch also published a monthly newsletter. The 80,000 figure is CenterWatch estimate. The 2.3 million figure is drawn from IMS International, the FDA, and the NIH, see Naomi Aoki, „Trials and Errors,” Boston Globe, June 12, 2002, D 1.
7. One of many sources for this statement is „Shifts in the Foundation of Drug Development,” CenterWatch Monthly, January 2004, 8.
8. Department of Health and Human Services, Office of Inspector General, „Recruiting Human Subjects: Pressures in Industry-Sponsored Clinical Research,” June 2000, OEI-01-97-00195, 17.
9. Chris Adams, „FDA Inundated Trying toAssess Drug Ad Pitches,” Wall Street Journal, March 14, 2002, B 1.
10. Melody Petersen, „FDA Lets Others Inspect Plants Again,” New York Times, April 3, 2002, C 3.
11. For reviews of the history of the FDA, see Parisian, FDA: Inside and Out; Hilts, Protecting America’s Health; „FDA Backgrounder: Milestones in U.S. Food and Drug Law History,” May 3, 1999 (http://vm.cfsan.fda.gov/mileston.html).
12. „Revolution at the FDA,” Wall Street Journal, February 19, 2003, A14.
13. Washington Legal Foundation advertisement, „In All Fairness,” New York Times, Decem-ber 16, 2002, A 27.

3. Ile przemysł farmaceutyczny rzeczywiście wydaje na R&D?

1. Alan F. Holmeron National Public Radio, Talk of the Nation, hosted by Juan Williams, January 2, 2001.
2. William Safire, „The Doughnut’s Hole,” New York Times, October 27, 2003, A 23.
3. Robert Pear, „Research Cost of New Drugs Said to Soar,” New York Times, December 1, 2001, C1.
4. For industry figures on R & D expenditure, see the annual report of the industry’s trade group, the Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, „Pharmaceutical Industry Profile 2002,” table 1 (www.phrma.org); for the number of drugs approved by year, see the
FDA website www.fda.gov/cder/rdmt/pstable.htm.
5. For an excellent and detailed analysis of the true costs of drug company R&D, plus references to other analyses, see Public Citizen Congress Watch, „Rx R&D Myths: The Case Against the Drug Industry’s R&D ‚Scare Card,” ” July 2001 (www.citizen.org).
6. Naomi Aoki, „R & D Costs for Drugs Skyrocket, Study Says,” Boston Globe, December 1, 2001, C1.
7. Aoki, „R & D Costs.”
8. Pear, „Research Cost for New Drugs.”
9. Joseph A. DiMasi, Ronald W. Hansen, and Henry G. Grabowski, „The Price of Inno-vation: New Estimates of Drug Development Costs,” Journal of Health Economics, vol. 22 (2003), 151-185.
10. Pear, „Research Cost for New Drugs”
11. See FDA website.
12. DiMasi et al., „Price of Innovation,” 173.
13. DiMasi et al., „Price of Innovation,” 151.
14. DiMasi et al., „Price of Innovation,” 161.
15. The orphan drug act and a list of orphan drugs are available on the FDA website www.fda.gov/orphan/taxcred.htm. For a summary, see Larry Stevens, „Big Gains, Some Strains,” American Medical News, August 4, 2003, 5.
16. For information about drug company taxes, see Common Cause, „Pre-scription for Power: How Brand-Name Drug Companies Prevailed over Consumers in Washington,” June 2001,13 (www. commoncause.org); also see annual reports of companies.
17. Aoki, „R&D Costs.”
18. Public Citizen Congress Watch, „2002 Drug Industry Profits: Hefty Pharmaceutical Com-pany Margins Dwarf Other Industries,” June 2003 (www.citizen.org/documents/ Pharma_ Report.pdf).
19. FamiliesllSA, „Profiting from Pain: Where Prescription Drug Dollars Go,” July 2002 (www.familiesusa.org/site/DocServer/PReport.pdf?doclD=249).
20. Alan Sager, Professor of Health Services at Boston University School of Public Health, quoted in BusinessWeek Online, July 9,2001 (www.businessweek.com).
21. Arnold S. Relman and Marcia Angell, „America’s Other Drug Problem,” New Republic, December 16, 2002, 32.

4. W tym rzecz, jak innowacyjny jest ten przemysł

1. Vicki Kemper, „Drug Industry Poised to Recap Political Dividends,” Los Angeles Times, November 8, 2002, A15.
2. To find the members of the Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, see www.phrma.org/whoweare/members; also the PhRMA annual report, „Pharmaceutical Industry Profile 2002.”
3. To find the names and manufacturers of drugs approved by the FDA, go to www.fda. gov/cder/rdmt/ndaaps02cy.htm and check by year; to
learn more about the drugs, see Physician’s Desk Reference, 58th ed., (Montvale, N.J.: Thomson PDR, 2004) or (www.PDR.net).
4. This is my best estimate, based in part on CenterWatch, www.center- watch.com, An Industry in Evolution, 3rd ed., ed. Mary Jo Lamberti (Boston: CenterWatch, 2001), 22; and Gautam Naik, „GlaxoSmithK- line Actively Pursues Drug Licenses,” Wall Street Journal, February 13, 2002, B2.
5. „GlaxoSmithKline Actively Pursues Drug Licenses.”
6. „GlaxoSmithKline Actively Pursues Drug Licenses.”
7. The most complete source on the Taxol story is provided by the watchdog group Consumer Project on Technology: Susannah Markandya and James Love, „Timeline of Paclitaxel Disputes,” August 23, 2001 (www.cptech.org). See also Public Citizen Health Research Group” Health Letter, „Taxol: How the NIH Gave Away the Store,” August 2003, 12; Peter Landers, „U.S. Recoups Modest Sum on Taxol,” Wall Street Journal, June 9, 2003, B7; Common Cause, „Prescription for Power: How Brand-Name Drug Companies Prevailed over Consumers in Washington,” June 2001,13 (www.common cause.org); Eliot Marshall, „Universities, NIH Hear the Price Isn’t Right on Essential Drugs,” Science, April 27, 2001, 614 (www.sciencemag.org).
8. To find information on FDA approval and exclusivity terms and patent numbers, visit the FDA website www.fda.gov/cder/ob. To find information on patents, visit the U.S. Patent and Trademark Office website, www.uspto.gov; the original patent number for Taxol, for example, is 5,157,049, and it was patented by the U.S. Department of Health and Human Services on October 20,1992. For Florida State University royalties, see Florida State University Office of Research, Office of Technology Tranfer (www.techtransfer.fsu.edu).
9. For the story of Epogen, see Arnold S. Relman and Marcia Angell, „America’s Other Drug Problem,” New Republic, December 16, 2002, 31. Also Merrill Goozner, „The Price Isn’t Right,” American Prospect, September 11, 2000 (www.prospect.org); Paul Elias, „Suit Against Columbia Highlights Issue of University Patents,” Boston Globe, April 28, 2003, A7; Naomi Aoki, „Biotech Firms Sue Columbia University,” Boston Globe, July 16, 2003, C1; Anthony Shadid, „A U.S. Share of Royalties on Research Proposed,” Boston Globe, August 22,2001, A1.
10. For the story of Gleevec, see Relman and Angell, „America’s Other Drug Problem,” 31. This was based in part on personal conversation between Relman and Dr. Brian J. Druker. Also see James Love, Consumer Project on Technology (www.cptech.org/ip/health/ gleevec); Charles L. Sawyers, „Medical Progress: Chronic Myeloid Leukemia,” New England Journal of Medicine, April 29,1999,1330 (www.nejm.org).
11. The ad appeared, for example, in The New Yorker, February 9, 2004, 25. Also, for the Novartis view, see Daniel Vasella, with Robert Slater,
Magic Cancer Bullet: How a Tiny Orange Pill Is Rewriting Medical History (New York: HarperCollins, 2003); and a review by Arnold S. Rel- man, Journal of the American Medical Association, October 22/29, 2003, 2194.
12. Darren E. Zinner, „Medical R & D at the Turn of the Millennium,” Health Affairs, September-October 2001, 202.
13. Public Citizen Congress Watch, „Rx R&D Myths: The Case Against the Drug Industry’s R&D ‚Scare Card,”” July 2001 (www.citizen.org).
14. U.S. Congress, Joint Economic Committee, „The Benefits of Medical Research and the Role of the NIH,” May 2000, http://jec.senate.gov.
15. Alice Dembner, „Public Handouts Enrich Drug Makers, Scientists,” Boston Globe, April 5, 1998, A1.
16. Merrill Goozner, The $ 800 Million Pill: The Truth Behind the Cost of New Drugs (Berkley: University of California Press, 2004).
17. Vasella, with Slater, Magic Cancer Bullet.
18. For difficulties in getting access to Gleevec, see Love, www.cptech.org /ip/health/gleevec; Stephanie Strom and Matt Fleischer-Black, „Question on Choice of Foundation for Drug Program,” New York Times, June 5, 2003, C7; IANS, „Novartis Stops Donation of Cancer Drug to India,” June 6, 2003, (www.newindpress.com); the complaint was made to Daniel Vasella by a member of the audience at the AARP International Forum on Prescription Drug Policy in Washington, D.C., June 10,2003.
19. For the story of Cerezyme, see Goozner, „Price Isn’t Right.”
20. Forthe story of Fuzeon, see Vanessa Fuhrmans, „Costly New Drug for AIDS Means Some Go Without,” Wall Street Journal, January 13, 2004, A1.
21. For a summary of this legislation, see Council on Governmental Relations,” The Bayh-DoleAct: AGuidetothe Law and Implementing Regulations,” October 1999 (www.cogr.edu/docs/Bayh_Dole.pdf). Also see Peter S. Arno and Michael H. Davis, „Why Don’t We Enforce Existing Drug Price Controls?” Tulane Law Review, vol. 75, no. 3 (2001); Eyal Press and Jennifer Washburn, „The Kept University,” Atlantic Monthly, March 2000, 39.
22. For the NIH response, see Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, „NIH Response to the Conference Report Request for a Plan to Ensure Taxpayers” Interests Are Protected,” July 2001 (www.nih.gov/news/070101.htm).

5. Leki „me-too” – główny biznes przemysłu farmaceutycznego

1. For an excellent overview of the industry’s shift from innovative to me- too drugs, see the National Institute for Health Care Management Foundation, „Changing Patterns of Pharmaceutical Innovation,” May 2002 (www.nihcm.org).
2. See the FDA website www.fda.gov/cder/rdmt/pstable.htm.
3. The relevant law, the Kefauver-Harris Drug Amendment of 1962, required manufacturers to show their new drugs were safe and effective; it did not say what they should be compared with, but it has since been taken literally to mean new drugs need not be compared with anything.
4. Gardiner Harris has done superb work reporting on Prilosec and Nex- ium. See his Patent Expires, Drug Firm Lines Up Pricey Alternative,” Wall Street Journal, June 6, 2002, A1; and „Two Fronts in Heartburn Market Battle,” New York Times, August 20, 2003, C12. See also Neil Swidey, „The Costly Case of the Purple Pill,” Boston Globe Magazine, November 17, 2002,11; information on approval for all FDA-approved drugs is on the FDA website www.fda.gov/search/databases.html.
5. For a summary of the trials, see Physycian’s Desk Reference, 56th, ed. (Montvale, N.J.: Thomson PDR, 2002), p. 621 (www.pdr.net).
6. Harris, „Two Fronts.”
7. For an excellent and detailed account of the Claritin saga, see Stephen S. Hall, „Prescription for Profit,” New York Times Magazine, March 11,
2001, 40. For the switch to Claritin, see Gardiner Harris, „Schering- Plough Wins New Approval for Allergy Drug,” Wall Street Journal February 12, 2002, B10, and „Schering-Plough Faces a Future with Coffers Unfortified by Claritin,” Wall Street Journal, March 22, 2002, A1.
8. Christopher Rowland, „Ad Spending Soars as Cholesterol Fighters Duel,” Boston Globe, July 30, 2003, D1; Francesca Lunzer Kritz, „Statins, at the Heart of a New Cholesterol Campaign,” Washington Post, July 31, 2001, F6. Manufacturer information about individual drugs is available in Physician’s Desk Reference, 58 th ed.
9. David Brown, „Cholesterol Drug Taken Off the Market,” Washington Post, August 9, 2001, A1.
10. Ron Winslow, „Study Signals How Low to Go on Cholesterol,” Wall Street Journal, November 13, 2003, D1.
11. Alicia Ault, „AStatin Too Far?” Washington Post, August 12, 2003, F5.
12. The list of the top ten drugs in the world is available from IMS Health, „World Review for 2002,” data released February 25, 2003 (www.imshealth.com).
13. See Arnold S. Relman and Marcia Angell, „America’s Other Drug Problem,” New Republic, December 16, 2002, 38, for the story of Prozac and Sarafem; for a rundown on Prozac’s competitors, see Erica Goode, „Research Scramble for the Next Prozac,” Seattle Times, June 30,
2002, A7. Manufacturer information about individual drugs is available in the Physician’s Desk Reference, 58 th ed.
14. Denise Grady, „U.S. Guidelines Are Reassessing Blood Pressure,” New York Times, May 15, 2003, A1.
15. Melody Petersen, „Advertising,” New York Times, July 18, 2003, C5.
16. Shankar Vedantam, „Drug Ads Hyping Anxiety Make Some Uneasy,” Washington Post, July 16, 2001, A1.
17. Vedantam, „Drug Ads Hyping Anxiety.”
18. Maureen Dowd, „Aloft on Bozoloft,” New York Times, July 3,2002, A23.
19. Gardiner Harris, „2 Cancer Drugs, No Comparative Data,” New York Times, February 26, 2004, C1.
20. For reports of shortages , see Melody Petersen, „Drug Shortages Become a Worry at Hospitals Around the Country,” New York Times, January 3, 2001, A1; Julie Appelby, „Hospitals, Patients Run Short of Key Drugs,” USA Today, July 11, 2001, A1; Gardiner Harris, „CDC Warns Vaccine Supply Is in Jeopardy,” Wall Street Journal, February 11, 2002, A3.
21. Appelby, „Hospitals, Patients Run Short.”
22. Petersen, „Drug Shortages.”

6. Jak dobre są nowe leki?

1. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group, „Major Outcomes in High-Risk Hypertensive Patients Randomized to Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or Calcium Channel Blocker vs. Diuretic,” Journal of the American Medical Association, December 18, 2002, 2981. For detailed media accounts, see Ron Winslow and Scott Hensley, „Study Questions High-Cost Drugs for Hypertension,” Wall Street Journal, December 18, 2002, A1; Lawrence K. Altman, „Older Way to Treat Hypertension Found Best,” New York Times, December 18, 2002, A1.
2. The list of the top ten drugs in the world is available from IMS Health, „World Review for 2002,” data released February 25, 2003 (www.imshealth.com).
3. Winslow and Hensley, „Study Questions High-Cost Drugs.”
4. Altman, „Older Way.”
5. FamiliesllSA, „Bitter Pill: The Rising Prices of Prescription Drugs for Older Americans,” June 2002 (www.familiesusa.org).
6. Winslow and Hensley, „Study Questions High-Cost Drugs.”
7. Altman, „Older Way.”
8. Lindon M.H. Wing et al., „A Comparison of Outcomes with Angiotensin- Converting-Enzyme Inhibitors and Diuretics for Hypertension in the Elderly,” New England Journal of Medicine, February 13, 2003, 583.
9. I focus on Harvard Medical School and its teaching hospitals only because they are most familiar to me, and I touch on just a few of the arrangements. For media coverage, see Liz Kowalczyk’s reports: „Beth Israel Seeks Deal with Drug Company,” Boston Globe, February 14, 2001, A1; „Harvard to Use Caution with Merck,” Boston Globe, August 1, 2001, A1; „Lucrative Licensing Deals with Drug, Biotech Firms Are Raising Ethics Issues for Hospitals,” Boston Globe, March 24, 2002, C1. Also see Raja Mishra, „Harvard May Ease Rules on Faculty Ties to Drug Firms,” Boston Globe, June 9, 2003, A1. The Millennium deal was spelled out in a request for applications sent to faculty at Partners.
10. See Justin E. Bekelman et al., „Scope and Impact of Financial Conflicts of Interest in Biomedical Research,” Journal of the American
Medical Association, January 22-29, 2003, 454.
11. Kevin A. Schulman et al., „A National Survey of Provisions in Clinical Trial Agreements Between Medical Schools and Industry Sponsors,” New England Journal of Medicine, October 24, 2002, 1335.
12. This was reported by Alison Bass, „Drug Companies Enrich Brown Pro-fessor,” Boston Globe October 4, 1999, A1; and by Douglas M. Birch and Gary Cohn, „Of Patients and Profits: Standing Up to Industry,” Baltimore Sun, June 26, 2001, 1A.
13. David Willman, „Stealth Merger: Drug Companies and Government Medical Research,” Los Angeles Times, December 7, 2003, A1.
14. „Subverting U.S. Health” editorial, Los Angeles Times, December 7, 2003, M4.
15. For an excellent overview of bias in clinical research, see Thomas Bodenheimer, „Uneasy Alliance: Clinical Investigators and the Phar-maceutical Industry,” New England Journal of Medicine, May 18, 2000, 1539.
16. Bekelman et al., „Scope and Impact.”
17. H.T. Stelfox et al., „Conflict of Interests in the Debate over Calcium- Channel Antagonists,” New England Journal of Medicine, January 8, 1998,101.
18. The British Medical Journal published an excellent issue on industry sponsorship and bias in clinical research. The papers are accessible at the journal’s website, www.bmj.org. See in particular Silvio Garat- tini et al., „How Can Research Ethics Committees Protect Patients Better?” British Medical Journal, May 31, 2003, 1199; see also Frank van Kolfschooten, „Can You Believe What You Read?” Nature, March 28,2002,360.
19. Bodil Ais-Nielsen et al., „Association of Funding and Conclusions in Randomized Drug Trials,” Journal of the American Medical Association, August 20, 2003, 921.
20. Susan Okie, „Missing Data on Celebrex: Full Study Altered Picture of Drug,” Washington Post, August 5, 2001, A11.
21. This case was fully covered in the press. See, for example, Philip J. Hilts, „Company Tried to Bar Report That HIV Vaccine Failed,” New York Times, November 1, 2000, A26; Richard Saltus, „AIDS Drug Researchers Say Firm Pressured Them,” Boston Globe, November 1, 2000, A3; Thomas M. Burton, „Unfavorable Drug Study Sparks Battle over Publication of Results,” Wall Street Journal, November 1, 2000, B1; Carol Cruzan Morton, „Company, Researchers Battle over Data Access,” Science, November 10, 2000, 1063.1 also spoke with one of the authors and had access to some of the documents, including the agreement between the authors and the company.
22. This was reported in Birch and Cohn, „Of Patients and Profits.”
23. This study of Prozac-type antidepressants was unique in that it ana- lyzed all clinical trials of antidepressant drugs from the FDA, whether published or not. See Irving Kirsch and Thomas J. Moore, „The Emperor’s New Drugs: An Analysis of Antidepressant Medication Data Submitted to the U.S. Food and Drug Administration,” Prevention & Treatment, July 15, 2002.
24. See Wayne Kondro and Barbara Sibbald, „Drug Company Experts Advised Staff to Withhold Data About SSRI Use in Children,” Canadian Medical Association Journal, March 2, 2004; „Depressing Research,”, editorial, The Lancet, April 24, 2004.

7. Trudna sprzedaż – przynęty, łapówki

1. For statistics on free samples and sales representative visits to doctors, see Tyler Chin, „Drug Firms Score by Paying Doctors for Time,” American Medical News, May 6,2002,1 (www.amednews.com); Scott Hansley, „As Drug-Sales Teams Multiply, Doctors Start to Tune Them Out,” Wall Street Journal, June 13, 2003, A1.
2. The U.S. General Accounting Office issued a critical report on direct- to-consumer prescription drug advertising in 2002, which contained the industry’s assertions about its promotional spending. See U.S. General Accounting Office, „Prescription Drugs: FDA Oversight of Direct- to-Consumer Advertising Has Limitations,” October 2002, GAO-03- 177 (www.gao.gov).
3. Christopher Rowland, „Pats Ink Levitra Marketing Deal,” Boston Globe, September 12, 2003, D1.
4. Rowland, „Pats Ink Levitra Deal.”
5. Melody Peterson, „A Respected Face, but Is It News or an Ad?” New York Times, May 7, 2003, B1; „Film Production Company Sues Cronkite,” New York Times, September 20, 2003, B4.
6. For the story of Lauren Bacall and other celebrity promoters, see Melody Petersen, „Heartfelt Advice, Hefty Fees,” New York Times, August 11,2002, C1; Alex Kuczyński, „Treating Disease with a Famous Face,” New York Times, December 15, 2002, section 9; Lawrence Goodman, „Celebrity Pill Pushers,” Salon.com, July 11, 2002.
7. Petersen, „Respected Face.”
8. See Arnold S. Relman and Marcia Angell, „America’s Other Drug Problem,” New Republic, December 16, 2002, 27. For the decade 1990 to 2000, the ten largest companies spent about 35 percent on „marketing, general and administrative”; see Henry J. Kaiser Family Foundation, „Prescription Drug Trends,” November 2001 (www.kff.org). For data on the top ten U.S. companies in 2002, see Public Citizen Congress Watch, „Drug Industry Profits: Hefty Pharmaceutical Company Margins Dwarf Other Industries,” June 2003 (www.citizen.org).
9. For this type of information, visit company website and check their annual reports; for example, www.novartis.com.
10. Pharmaceutical Research and Manufacturers of America, „Pharmaceutical Industry Profile 2002” (www.phrma.org).
11. See glossary, emplyment definitions, PhRMA, „Pharmaceutical Industry Profile 2002,” 95 (www.phrma.org).
12. See U.S. GAO „Prescription Drugs”; also Robert Pear, „Investigators Find Repeated Deception in Ads for Drugs,” New York Times, December 4, 2002, A22.
13. U.S. GAO, „Prescription Drugs,” 3.
14. Pear, „Investigators Find Repeated Deception.”
15. For background, see Francis B. Palumbo and C. Daniel Mullins, „The Development of Direct-to-Consumer Prescription Drug Advertising Regulation,” Food and Drug Law Journal, vol. 57, no. 3 (2002), 423. For background and information on the shift to television, see U.S. GAO, „Prescription Drugs.”
16. For such evidence, see Meredith B. Rosenthal et al., „Deman Effects of Recent Changes in Prescription Drug Promotion,” Henry Kaiser Family Foundation, June 2003 (www.kff.org); Meredith B. Rosenthal et al., „Promotion of Prescription Drugs to Consumers,” New England Journal of Medicine, February 14, 2002, 498; U.S. GAO, „Prescription Drugs”; Pear, „Investigators Find Repeated Deception”; Vanessa Fuhrmans and Gautam Naik, „In Europe, Prescription-Drug Ads Are Banned – and Health Costs Lower,” Wall Street Journal, March 15, 2002, B1.
17. ChrisAdams, „FDA Inundated Trying to Assess DrugAd Pitches,” Wall Street Journal, March 14, 2002, B1.
18. The go-slow policy at the FDA has been well reported in the media. See, for example, Melody Petersen, „Who’s Minding the Drugstore?” New York Times, June 29, section 3, 1; Alice Dembner, „FDA Action on Drug Ads Declining,” Boston Globe, October 19, 2002, A1; Michael Kranish, „FDA Counsel’s Rise Embodies U.S. Shift,” Boston Globe, December 22, 2002, A1.
19. See U.S. GAO, „Prescription Drugs,” 21.
20. See Alan F. Holmer, „Direct-to-Consumer Advertising – Strengthening Our Health Care System,” New England Journal of Medicine, February 14, 2002, 526.
21. Katharine Grieder, The Big Fix: How the Pharmaceutical Industry Rips Off American Consumers (Cambridge, Mass.: Perseus Books, 2003).
22. Chin, „Drug Firms Score by Paying Doctors for Time.”
23. Liz Kowalczyk, „Drug Firms Increasingly Barred from Exam Rooms,” Boston Globe, July 28, 2003, A1.
24. „Drugmakers” Gifts to Doctors Finally Get Needed Scrutiny,” editorial, USA Today, October 14, 2002, 14 A.
25. American Medical Association Council on Ethical and Judicial Affairs, „Clarification of Gifts to Physicians from Industry,” addendum 2, opinion 8.061, December 2000. Department of Health and Human Services, Office of the Inspector General, „Compliance Program Guidace for Pharmaceutical Manufacturers,” April 18, 2003 (http://oig. hhs.gov/authorities/docs/03/050503FRCPGPharmac.pdf), see Federal Register, vol. 68, no. 86 (May 5,2003), 23738. Also see Robert Pear, „Drug Industry Is Told to Stop Gifts to Doctors,” New York Times, October 1, 2002, A23.
26. Liz Kowalczyk, „Drug Companies” Secret Reports Outrage Doctors,” Boston Globe, May 25, 2003, A1.
27. Some of the TAP/Lupron story is based on presentations and handouts at the Pharmaceutical Regulatory and Compliance Congress and Best Practices Forum in Washington, D.C., November 12-14, 2003, in particular those by Michael Loucks, Chief of the Health Care Found Unit, Assistant U.S. Attorney, U.S. Attorney’s Office for the District of Massachusetts. I am also indebted to one of the whistleblowers in the case, Dr. Joseph Gerstein, for talking with me at length. For media accounts, see Alice Dembner, „Drug Firm to Pay $875M Fine for Fraud,” Boston Globe, October 4, 2001, A1; Alice Dembner, „$840M Penalty Is Expected for Drug Company,” Boston Globe, May 28, 2001, A1: Bruce Japsen, „Doctors” Outrage Stings TAP,” Chicago Tribune, October 7, 2001, C1; Anne Barnard, „Ailing Hospitals, Pharmaceutical Deals, Ethics Put to Test,” Boston Globe, November 23, 2002, B1; Shelley Murphy, „Drug Sale Said Tied to Favors at Lahey,” Boston Globe, November 9, 2002, A1.

8. Maskowanie marketingu edukacją

1. Department of Health and Human Services, Office of the Inspector Gen-eral, „Compliance Program Guidance for Pharmaceutical Manufacturers,” April 18, 2003 (http://frwebgate6.access.gpo.gov/cgi-bin/waisgate. cgi?WAISdoclD=861841312951 +0+0+07WAISaction=retrieve); see Fed-eral Register, vol. 68, no. 86 (May 5, 2003), 23738.
2. Arnold S. Relman, „Defending Professional Independence: ACCME’s Proposed New Guidelines for Commercial Support of CME,” Journal of the American Medical Association, May 14, 2003, 2418.
3. „Concepts in Professional Education and Communications, Why Should You Invest in Medical Education?” (http://www.citizen.org/publica- tions/release.cfm?ID=6731), as quoted in a letter from Joseph Ross, Peter Lurie, and Sidney M. Wolfe to the ACCME.
4. See Liz Kowalczyk, „Drug Firms and Doctors: The Offers Pour In,” Boston Globe, December 15, 2002, A1.
5. For a sobering look at the worlds of drug company speakers” bureaus, see Sue Pelletier, „Pulling the Strings? How Pharma’s Big Bucks Are Influencing Your CME Speakers,” Medical Meetings, September-Octo- ber2002, 39 (www.meetingsnet.com).
6. One source for this figure is a press release from Quintiles Transnational, „Rx’s and RSVP’s: Pharmaceutical Companies Holding More Physician Meetings and Events,” July 9, 2001.
7. I came upon this catchy phrase in Ray Moynihan, „Who Pays for the Pizza? Redefining the Relationship Between Doctors and Drug Companies,” British Medical Journal, May 31, 2003, 1189 (www.bmj.com). He attributed it to Dana Katz et al., „All Gifts Large and Small: Toward an Understanding of the Ethics of Pharmaceutical Gift Giving,” in press at the time.
8. See Martin B. Keller et al., „A Comparison of Nefazodone, the Cognitive Behavioral-Analysis System of Psychotherapy, and Their Combination for the Treatment of Chronic Depression,” New England Journal of Medicine, May 18, 2000, 1462 (www.nejm.org). In the same issue, see my editorial, „Is Academic Medicine for Sale?” 1516. The letter to the editor was from Thomas J. Raune, New England Journal of Medicine, August 17, 2000, 510. Nefazodone was subsequently withdrawn from the market in Europe because of adverse reactions.
9. Ellen Barry, „Psychiatrists Become Drug Firms” Targets,” Boston Globe, May 28, 2002, C5.
10. Barry, „Psychiatrists Become Targets.”
11. „PhRMACode on Interactions with Healthcare Professionals,” 2002, obtainable from www.phrma.org/publications/policy/2004-01- 19.391.pdf.
12. DHHS, „OIG Compliance Program Guidance,” 23738.
13. Mary Riordan, quoted by Tamar Hosansky, „No Turning Back,” Medical Meetings, July-August 2003, 21 (www.meetingsnet.com).
14. The Patient Channel was described by Vincent Bzdek, „Tube Feeding,” Washington Post July 8, 2003, HE01; also Suzanne Vranica, „GE”s Upstart TV Network Plans to Pitch Drugs to the Bedridden,” Wall Street Journal, September 25, 2002. Bzdek reported the protest from GaryRuskin, cofounderof the citizen group Commercial Alert and the letter from Dennis S. O’Leary, President of JCAHO, to General Electric Medical System, a copy of which I obtained. Vranica was the source of the quotation from Kelly Peterson.
15. Robert O’Harrow, „Grass Roots Seeded by Drugmaker,” Washington Post, September 12, 2000, A1.
16. Alex Beam, „The Biggest Drug Dealer on Campus,” Boston Globe, October 17, 2002, D1. Also see the program’s website: www.goo- nandlive.com/goal_news.asp?newslD=4.

9. Maskowanie marketingu badaniami naukowymi

1. This case was extensively reported in the media. For an excellent review, see Melody Petersen, „Court Papers Suggest Scale of Drug’s Use,” New York Times, May 30, 2003, C1.
2. Liz Kowalczyk, „Use of Drug Soars Despite Controversy,” Boston
Globe, November 25,2002, A1; Melody Petersen, „Suit Says Company Promoted Drug in Exam Rooms,” New York Times, May 15,2002, C1.
3. Liz Kowalczyk, „Drug Company Push on Doctors Disclosed,” Boston Globe, May 19, 2002, A1.
4. Associated Press, „Court Files Show Drug Company Strategy for Marketing Drug to Doctors,” May 19, 2002 (www.businesstoday.com).
5. Melody Petersen, „Doctor Explains Why He Blew the Whistle,” New York Times, March 12, 2003, C1.
6. Kowalczyk, „Use of Drug Soars”; and Liz Kowalczyk, „Drug Firm Seen Skirting FDA OK,” Boston Globe, November 4, 2002, A1.
7. Gardiner Harris, „Pfizer to Pay $430 Million over Promoting Drug to Doctors,” New York Times, May 14, 2004, C1.
8. Clinical Trials Advisor, „Peri-Approval Clinical Trials on Increase; FDA Focuses on Post-Marketing Safety,” August 15, 2002, 4 (www.clini- caltrialsadvisor.com).
9. „A Phase IV Market Accelerates,” CenterWatch, October 2002, 1 (www.centerwatch. com). CenterWatch is a private company, owned by Thomson Medical Economics, that provides information to the clinical trials industry; until 2004, it was also the name of the monthly newsletter.
10. Mike Mitka, „Accelerated Approval Scrutinized Confirmatory Phase 4 Studies on New Drugs Languish,” Journal of the American Medical Association, June 25, 2003, 3227.
11. „Phase IV Market Steams Ahead,” CenterWatch, October 2002, 1 (www.centerwatch. com).
12. Ann Davis, „Tactic of Drug Makers Is Raising Questions About Use of Research,” Wall Street Journal, January 7, 2002, A1.
13. „Phase IV Market Steams Ahead.”
14. „Phase IV Market Steams Ahead.”
15. „Phase IV Market Steams Ahead.”
16. Melody Petersen, „Madison Ave. Plays Growing Role in Drug Research,” New York Times, November 22,2002, A1; Vanessa O’Con- nell, „Agencies Join in Drug Development,” Wall Street Journal, March 13, 2002, B1.
17. Petersen, „Madison Ave. Plays Growing Role.”
18. For an excellent and detailed newspaper account of this, see Antonio Regalado, „To Sell Pricey Drug, Lilly Fuels a Debate over Rationing,” Wall Street Journal, September 18, 2003, A1. For Those interested in the scientific evidence, see the original trial on which FDA approval was based: Gordon R. Bernard et al., „Efficacy and Safety of Recombinant Human Activated Protein C for Severe Sepsis,” New England Journal of Medicine, March 8, 2001, 699. And for the scientific controversy, see the ensuing and correspondence in the same journal, September 26, 2002, 1027, 1030, 1035.
19. Kimberly Atkins, „Diet Called Key in Type 2 Diabetes Risk,” Boston Globe, August 9, 2001, A2.
20. Liz Kowalczyk, „Cost and Consequence,” Boston Globe, June 22, 2003, E1.

10. Sztuczki patentowe – rozciąganie monopoli

1. Fora valuable discussion of these two types of exclusivity, see Rebecca S. Eisenberg, „The Shifting Functional Balance of Patents and Drug Regulation,” Health Affairs, September-October 2001, 119.
2. Milt Freundenheim, „Generic Drug Sales Flourish Thanks to Big Com-panies,” New York Times, November 2, 2002, B16; David Gross, „Issue Brief: Generic Drugs,” AARP Public Policy Institute, 2003 (www.aarp.org/ppi).
3. Gardiner Harris and Chris Adams, „Drug Manufacturers Step Up Legal Attacks That Slow Generics,” Wall Street Journal, July 12, 2001, A1.
4. For a quick review of patents on prescription drugs, see U.S. Federal Trade Commission, „Generic Drug Entry Prior to Patent Expiration: An FTC Study,” July 2002, 41. See also the website of the U.S. Patent and Trademark Office, www.uspto.gov.
5. For an analysis of the relaxation of patent standards in biomedicine, see Arti K. Rai and Rebecca S. Eisenberg, „Bayh-Dole Reform and the Progress of Biomedicine,” Law & Contemporary Problems, vol. 66, no. 1 (2002), 289. Also available at http://www.law.duke.edu/jour- nals/66LCPRai.
6. Visit the FDA website for details of FDA-granted exclusivity: „Frequently Asked Questions for New Drug Product Exclusivity” (www.fda.gov/cder/about/smallbiz/ exclusivity.htm); for the criteria for Orange Book listing, see the FTC study „Generic Drug Entry”; to access the electronic Orange Book, see www.fda.gov/cder/ob/default.htm.
7. Kathleen D. Jaeger, President and CEO, Generic Pharmaceutical Association, testimony to the U.S. Senate Commerce Committee, April 23,2002 (www.gphaonline.org/policy/ pdf/2002-04-23-testimony.pdf).
8. For the basics on Hatch-Waxman, see the FDA website www.fda.gov/cder/about/small biz/patent_term.htm. Also www.fda.gov/cder/about/smallbiz/generic_exclisivity.htm. For a fuller analysis, see Eisenberg, „Shifting Functional Balance.”
9. For a trough analysis of both Hatch-Waxman and its abuses, see the FTC study, „Generic Drug Entry.” This is the single best source of information for understanding the current machinations of the pharmaceutical industry.
10. See Eisenberg, „Shifting Functional Balance,” for other legislation; for pediatric exclusivity, see Robert Stienbrook, „Testing Medications in Children,” New England Journal of Medicine, October31, 2002,1462.
11. For the story of Prilosec/Nexium, see Gardiner Harris, „As a Patent
Expires, Drug Firm Lines Up Pricey Alternative,” Wall Street Journal, June 6, 2002, A1; I checked the number of patents on Prilosec in the Orange Book on August 8, 2002.
12. Neil Swidey, „The Costly Case of the Purple Pill,” Boston Globe Magazine, November 17, 2002, 31.
13. For Claritin patent games, see Gardiner Harris, „Schering-Plough Faces a Future with Coffers Unfortified by Claritin,” Wall Street Journal, March 22,2002, A1; also Stephen S. Hall, „Prescription for Profit,” New York Times Magazine, March 11, 2002, 40.
14. For Prozac patent games, see Arnold S. Relman and Marcia Angell, „America’s Other Drug Problem,” New Republic, December 16, 2002, 38; also James Vicini, „Supreme Court Rejects Lilly’s Prozac Patent Appeal,” Reuters News Service, January 14, 2002.
15. Jeff Światek, „MIT Benefits from New Prozac Use,” CNN.com, July 13, 2000 (www.cnn. com/2000/LOCAL/eascentral/07/13/isn.prozac/).
16. See the FTC study „Generic Drug Entry,” 49, 51, A-33.
17. FTC, „Generic Drug Entry.”
18. For reactions to the FTC study, see Los Angeles Times, „Curb the Drug Patent Tricks,” editorial, July 10, 2002, B12; Markian Hawryluk, „Patent Law’s Impact on Patients Debated,” American Medical News, May 13, 2002, 5 (www.amednews.com). And from the Bush administration response, see Patricia Barry, „Speeding Up Generics,” AARP Bulletin, January 2003, 13; Richard W. Stevenson, „Bush Announces an Easing of Rules on New Generic Drugs,” New York Times, June 13, 2003, A28.

11. Kupowanie wpływów

1. This is an enormously long and complicated law, called the Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act of 2003 (Public Law 108-173). It is available on the congressional website, thomas.loc.gov, as PL 108-173. For good summaries, see Patricia Barry, „The New Law – And You,” AARP Bulletin, January 2004, 16; Jacob S. Hacker and Theodore R. Marmor, „Poison Pill,” Boston Globe, December 7, 2003, D1; Drew E. Altman, „The New Medicare Pre- scription-Drug Legislation,” New England Journal of Medicine, January 1, 2004, 9 (www.nejm.org); for the increase in estimated costs, see Robert Pear, „Bush’s Aides Put Higher Price Tag on Medicare Law,” New York Times, January 30, 2004, A1.
2. Robert Pear, „Democrats Demand Inquiry into Charge by Medicare Officer,” New York Times, March 14, 2004, A1.
3. Robert Pear, „Drug Companies Increase Spending on Efforts to Lobby Congress and Governments,” New York Times, June 1, 2003, section 1, 33.
4. Sheryl Gay Stolberg and Gardiner Harris, „Industry Fights to Put Imprint
on Drug Bill,” New York Times, September 5, 2003, A1.
5. For comprehensive documentation of industry lobbying, including names of drug companies, lobbying firms, and lobbyists, see the report of the citizen group Public Citizen Congress Watch, „The Other Drug War 2003; Drug Companies Deploy an Army of 675 Lobbyists to Protect Profits,” June 2003 (www.citizen.org). This report provides an invaluable look at the influence of the pharmaceutical industry on public policy.
6. Chuck Neubauer, Judy Pasternak, and Richard T. Cooper, „A Washington Bouquet: Hire a Lawmaker’s Kid,” Los Angeles Times, June 22, 2003, A1.
7. See the report from Common Cause, „Prescription for Power: How Brand-Name Drug Companies Prevailed over Consumers in Washington,” June 2001 (www.common cause.org).
8. Thomas B. Edsall, High Drug Prices Return as Issue That Stirs Voters,” Washington Post, October 15, 2002, A8.
9. Public Citizen Congress Watch, „Citizens for Better Medicare: The Truth Behind the Drug Industry’s Deception of America’s Seniors,” June 2000 (www.citizen.org); Public Citizen Congress Watch, „Other Drug War”; also see Larry Lipman, „Political Groups Woo Seniors,” Atlanta Journal and Constitution, November 1, 2002, 17A.
10. See Public Citizen Congress Watch, „Other Drug War”, 6; also see bio-graphical sketches of administration officials trough an Internet search engine.
11. See, for instance, Arti K. Rai and Rebecca S. Eisenberg, „Bayh-Dole Reform and the Progress of Biomedicine,” Law& Contemporary Problems, vol. 66, no. 1 (2002), 289 (www.law.duke.edu/journals/66LCPRai).
12. For a detailed look at this giveaway, see David Armstrong, „How Drug Directory Helps Raise Tab for Medicaid and Insurers,” Wall Street Journal, October 23, 2003, A1.
13. Armstrong, „How Drug Directory Helps Raise Tab.”
14. Armstrong, „How Drug Directory Helps Raise Tab.”
15. The story of Third World struggles to gain access to affordable prescription drugs is laid out in Roger Thurow and Scott Miller, „As U.S. Balks on Medicine Deal, African Patients Feel the Pain,” Wall Street Journal, June 2,2003, A1; Elizabeth Backer, „Pact to Help Poor Nations Obtain Drugs Is Delayed,” New York Times, August 29, 2003, C1. John Donnelly, „Deal Paves Way for Generic HIV Drugs,” Boston Globe, December 11, 2003, A*; also see Brook K. Baker and Michael Hochman, „Death Sentence”, American Prospect, December 20,2002 (www.prospect.org/webfeatures/2002/12/baker-b-12-20.html).
16. Donnelly, „Deal Paves Way for Generic HIV Drugs.”
17. Jeffrey Krasner, „FDA Rule Changes in Contention,” Boston Globe, March 21, 2002, D1.
18. See Marc Kaufman, „Critics Fear Conflicts,” Washington Post, May 23, 2002, A1; also Baker and Hochman, „Death Sentence.”
19. David Willman, „FDAPost-Mortem Finds Drug Approval Problems,” Los Angeles Times, November 16, 2000, A1.
20. Dennis Cauchon, „FDAAdvisors Tied to Industry,” USA Today, September 25, 2000, 1A.
21. August Gribbin, „House Investigates Panels Involved with Drug Safety,” Washington Times, June 18, 2001.
22. Michael Kranish, „Drug Industry Costs Doctor Top FDA Post,” Boston Globe, May 27, 2002, A1; see also Christiane Culhane, „Favor of the Month,” New Republic online, March 18, 2002 (http://ssl.tnr.com).
23. For background on Mark McCellan, see Christopher Rowland, „FDA’s Economist in Chief,” Boston Globe, January 18, 2004, E1; for his speech, go to the FDA website www.fda.gov/oc/speeches/2003/gener- icdrug0925.html.
24. Pear, „Drug Companies Increase Spending.”
25. „Behind the Lobbying Curtain,” editorial, Washington Post, June 9,2003, A20.
26. Pear, „Drug Companies Increase Spending.”
27. Both quotations come from Edsall, „High Drug Prices Return.”

12. Czy bal się kończy?

For a summary of Canadian price regulation, see Patricia Barry, „Why Drugs Cost Less Up North,” AARP Bulletin, June 2003, 8; also Abigail Zuger, „Rx: Canadian Drugs,” New England Journal of Medicine, December 4, 2003, 2188 (www.nejm.org).
Gardiner Harris, „Cheap Drugs from Canada: Another Political Hot Potato,” New York Times, October 23, 2003, C1.
Tamsin Carlisle, „What’s Left for Canadians if Americans Buy Their Drugs?” Wall Street Journal, November 4, 2003, D3.
According to one report, foreign suppliers provide most the key ingre-dients for American and European companies; see Donald G. McNeil, Jr., „Selling Cheap ‚Generic” Drugs, India’s Copycats Irk Industry,” New York Times, December 1, 2000, A1.
Christopher Rowland, „Official Take Steps to Curb Fake Drugs,” Boston Globe, October 13, 2003, C1.
Denise Grady, „FDA Outlines Plans to Counter Growing Trade in Coun-terfeit Pharmaceuticals,” New York Times, October 3, 2003, A21.
Christopher Rowland, „Canada Vows Drugs Sent to U.S. Are Safe,” Boston Globe, July 26, 2003, C1.
Anna Wilde Mathews, „FDA Warns Cities, States About Buying Canadian Drugs,” Wall Street Journal, August 27, 2003, B1.
Stephen Smith, „City Looks to Get Drugs via Canada,” Boston Globe, December 9, 2003, A1.
10. For other reports about city, state, and insurer efforts to obtain prescription drugs from Canada and the FDA response, see „States Look at Buying Drugs from Canada,” Nationline, USA Today, December 12,
2003, A2; Christopher Rowland, „AG Pushes for Medicine from Canada,” Boston Globe, October 14,2003, A1; Thomas M. Burton, „The FDA Begins Cracking Down on Cheaper Drug from Canada,” Wall Street Journal, March 12, 2003, A1.
11. For the story of big pharma’s retaliation, see Burton, „FDA Begins Cracking Down”; Gardiner Harris, „Canada Fills U.S. Prescriptions Under the Counter,” New York Times, June 4, 2003, A1; Carlisle, „What’s Left for Canadians”; Tamsin Carlisle, „Canada Cools to U.S. Drug Flow,” Wall Street Journal, December 26, 2003, A9.
12. Sheryl GayStolberg, „Drug Lobby Pushed Letter by Senators on Medicare,” New York Times, July 30, 2003, A15.
13. For an excellent review of the struggle between the states and the phar-maceutical industry, see Michelle M. Mello et al., „The Pharmaceutical Industry Versus Medicaid – Limits on State Initiatives to Control Pre-scription-Drug Costs,” New England Journal of Medicine, February 5,
2004, 608. See also Alice Dembner, „Drug Firms Fend Off Discount Initiatives,” Boston Globe, January 21, 2003, A1.
14. Richard Perez-Pena, „Twenty-two States Limiting Doctors” Latitude in Medicaid Drugs,” New York Times, June 16, 2003, A1; Russell Gold, „Six States Plan to Pool Purchases to Limit Prescription Drug Costs,” Wall Street Journal, October 17, 2001, B6.
15. Robert Pear, „U.S. Backs Florida Plan to Cut Drug Costs,” New York Times, September 19, 2001, A14.
16. See Melody Petersen, „AstraZeneca Pleads Guilty in Cancer Medicine Scheme,” New York Times, June 21, 2003, B1.
17. For accounts of federal and state prosecutions, see Bloomberg News, „Drugmakers Under Scrutiny,” Boston Globe, May 22, 2002, C1; Alex Berenson, „Trial Lawyers Are Now Focusing on Lawsuits Against Drug Makers,” New York Times, May 18, 2003, A1. In addition, I used information provided at the Pharmaceutical Regulatory and Compliance Congress and Best Practices Forum in Washington, D.C., November 12-14, 2003, in particular the presentations and handouts of Michael Loucks, Chief of the Health Care Fraud Unit, Assistant U.S. Attorney, U.S. Attorney’s Office for the District of Massachusetts.
18. See Barbara Martinez, „Spinoff to Promote Merck’s Drugs,” Wall Street Journal, May 30,2003, B4; Associated Press, „U.S. Says Firm Favored Use of Merck Drugs,” Boston Globe, June 24, 2003, D9; also Milt Freudenheim, „Drug Middlemen Are Facing Pressure over Rising Prices,” New York Times, January 5, 2002, B1. For more general commentary, see Milt Freudenheim, „Pharmacy Benefit Companies Won’t Disclose Fees,” New York Times, January 10,2003, C3; Milt Freudenheim and Robert Pear, „More Disclosure for Drug Plans,” New York Times, July 19, 2003, B1.
19. Milt Freudenheim, „Medco to Pay $29.3 Million to Settle Complaints of Drug Switching,” The New York Times, April 27, 2004, C1.
20. Loucks, Forum, Nov. 12-14, 2003.
21. Some of Schering-Plough’s troubles were reported in Denise Gellene, „Lawyers Take Aim at Drug Industry,” Boston Globe, June 10, 2001; Christopher Newton, „Groups Sue Allergy Drug Maker over Ads,” Boston Globe, August 10,2001; Melody Petersen, „Big Drug Company May Face Charges for Its Marketing,” New York Times, May 31, 2003, A1.
22. Gregory Zuckerman and Ken Brown, „Good Prognosis for Drug Makers,” Wall Street Journal, October 23, 2003, C1.
23. Theresa Agovino, „Pfizer to Shut Sites, Transfer Jobs,” Boston Globe, April 30, 2003.
24. Kenneth N. Gilpin, „Merck, Its Income Shy of Estimates, Plans to Cut Jobs,” New York Times, October 23, 2003, C1.
25. Gardiner Harris, „Will the Pain Ever Let Up for Bristol-Myers?” New York Times, May 18, 2003, section 3, 1.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

%d bloggers like this: