Wzrost oczekiwanej długości życia: Wpływ współczesnej medycyny na przedłużenie średniej długości życia – dr Peter Dingle.

Wzrost oczekiwanej długości życia: Wpływ współczesnej medycyny na przedłużenie średniej długości życia – dr Peter Dingle.

dr Peter Dingle

Dr Peter Dingle

Wszyscy często słyszymy, że przyczyną wzrostu oczekiwanej długości życia są zdumiewające postępy współczesnej medycyny. Ten przekaz jest wielokrotnie powtarzany i lansowany przez branżę medyczną – która na potwierdzenie tego faktu ma znikome lub żadne dowody.

W rzeczywistości to może być odwrotnie. Mamy do czynienia z połączeniem nie zrozumienia koncepcji oczekiwanej długości życia, ignorancji faktów naukowych oraz chęć zebrania niezasłużonych zasług przez branżę medyczną, która lansuje się jako przyczynę tego, iż żyjemy dłużej. Tymczasem za kulisami, jest to niewiele więcej niż strategia marketingowa wielkich firm farmaceutycznych.

Nie zrozum mnie źle; to nie podważa fantastycznej roli lekarzy podczas poważnych zdarzeń, w których ratują ludzkie życie. To ogromny wkład w długość życia danej osoby, ale nieznaczny w długość życia nas wszystkich.

Nadmierne przeakcentowanie roli medycyny opartej o model farmaceutyczny oraz „cudowne środki” doprowadziło do ubezwłasnowolnienia jednostki względem własnego zdrowia w ciągu kilku ostatnich dekad, podczas których możemy zaobserwować ogromny wzrost chorób przewlekłych. Im więcej pojawia się specjalistów oraz im większy jest medyczny budżet, tym gorsze staje się zdrowie społeczeństwa.

Weźmy przykład: USA zużywa 50% światowej produkcji farmaceutyków i wydaje więcej na osobę na medykamenty, niż jakikolwiek inny kraj, ale ma jeden z najgorszych wyników pod względem zdrowia z pośród krajów rozwiniętych.

Współczesna medycyna koncentruje się raczej na przepisywaniu medykamentów na konkretną chorobę zamiast na promocji zdrowia, zapobieganiu i zarządzaniu.1,2 Codzienna opieka medyczna najprawdopodobniej ma niewielki wpływ na zwiększenie spodziewanej długości życia populacji.

Wzrost oczekiwanej długości życia na świecie  zwiększył się w ciągu ostatniego wieku bardziej niż w jakimkolwiek innym okresie zapisanej historii.5,6 Analizy statystyczne pokazują, że od początku XIX wieku spodziewana długość życia po narodzinach cechuje się liniowym tempem wzrostu.7

Wzrost oczekiwanej długości życia

 

W tym czasie następowała poprawa warunków sanitarnych, zwiększona podaż żywności, poprawa dostępu do wody oraz podstawowej medycyny prewencyjnej, które przyczyniły się do wystąpienia stałego wzrostu w krajach rozwiniętych – a nie farmaceutyki. Większość wzrostu oczekiwanej długości życia została pozyskana przed opracowaniem medykamentów wykorzystywanych w leczeniu zawałów serca, udarów mózgu czy innych form chorób przewlekłych.

Jednakże, ważne jest zrozumienie koncepcji oczekiwanej długości życia. Jest to średnia liczba pozostałych lat życia dla danego wieku w wybranej populacji. Spodziewana długość życia w momencie urodzenia jest powszechnie stosowana jako główny wskaźnik ludzkiego zdrowia i dobrostanu. Mówi się, że wskazuje ona na ogólną śmiertelność populacji.5 Jest to jednak kiepski wskaźnik zdrowia populacji.8

Oczekiwana długość życia jest kiepsko rozumiana. Większość ludzi myśli, że jest to wzrost wieku jaki mogą dożyć. Dla przykładu ludzie w wieku 50 lat myślą, że będą żyć dłużej ze względu na wzrost średniej długości życia. To nie tak. Spodziewana statystyczna długość życia jest statystyczną anomalią, w  której oblicza się średni wiek umierających ludzi. Obejmuje wszystkich: niemowlęta, dzieci, nastolatków, aż po osoby w podeszłym wieku. Co oznacza, że jeśli wskaźnik śmiertelności niemowląt zostanie ograniczony, to ogólna spodziewana statystyczna długość życia znacznie się zwiększy.

Oto prosty przykład. Jeśli 50% danej populacji umrze przed osiągnięciem pierwszego roku życia, a pozostałe 50% tej populacji umrze w wieku 80 lat, to średni wiek spodziewanej statystycznej długości życia wynosi około 40 lat pomimo, że 50% dożyło osiemdziesiątki. Gdybyśmy wyeliminowali śmiertelność niemowląt, to spodziewana długość życia poszybowała by do 80 lat. To nie znaczy, że ludzie żyją dłużej, oni wciąż umierają w wieku 80 lat, ale średnia statystyczna „oczekiwanej długości życia” wzrosła.

To zmniejszenie śmiertelności dzieci wypacza oczekiwaną długość życia.9 Analiza statystyczna wykazała, że tendencje zmniejszania śmiertelności u osób w wieku podeszłym wynikają z ograniczenia śmiertelności w okresie dzieciństwa.10 Oznacza to, że korzyści wynikające z poprawy wskaźników śmiertelności młodszych pokoleń dają fałszywe wrażenie korzyści dla starszych pokoleń. Ponadto oczekiwaną długość życia przy narodzinach można przewidzieć z 95% dokładnością z zakresem 14 lat.9

Dlatego możemy dożyć do wieku  80 lat, plus – minus 14 lat. Zatem nie można brać za wiarygodną podstawę wkładu interwencji zdrowotnych dla całej populacji w odniesieniu do spodziewanej długości życia. Zredukowanie umieralności dzieci wypacza statystyki oczekiwanej długości życia i daje błędne wyobrażenie na temat zwiększonej żywotności populacji.11,9,6

Aby jeszcze bardziej naświetlić problem tego podejścia podajmy, że wysoki wskaźnik śmiertelności niemowląt w XIX wieku był wynikiem nastania anatomii patologicznej w latach dwudziestych XIX wieku. W konsekwencji wzrost liczby przeprowadzonych sekcji zwłok koreluje z występowaniem śmiertelnych przypadków gorączki połogowej. Spadek w latach 40 i 50 XIX wieku był wynikiem wprowadzenia praktyk higienicznych, z którymi profesja medyczna walczyła przez dwie dekady. Czemu zajęło to tak dużo czasu?

Badania obecnie wykazują, że ilość lekarzy w stosunku do liczby ludności ma nieznaczący związek ze śmiertelnością niemowląt.11 To znaczy, że liczba lekarzy nie ma większego wpływu na śmiertelność niemowląt. Staje się to bardziej oczywiste gdy spojrzymy na ilość domowych porodów w Holandii (30%) i w Australii (1%), zaś oba te kraje mają niemal identyczny wskaźnik śmiertelności niemowląt. Jednak w Australii mamy znacznie więcej kłopotów z oddychaniem, astmą, alergiami oraz zmianami skórnymi, które są powiązane interwencjami podczas porodów w Australii.

Oczekiwana długość życia po urodzeniu nie dostarcza adekwatnych informacji na temat stanu zdrowia lub zachorowalności populacji przed śmiercią.5,9 Lepsze analizy statystyczne odnośnie zdrowia ludności powinny obejmować zarówno wskaźniki śmiertelności jak i zachorowalności. Oznacza to, że w przyszłości dalszy wzrost spodziewanej długości życia powinien być uznany za wartościowy tylko gdy będzie mu towarzyszyć dłuższy okres dobrego zdrowia.12 Powinny być stosowane bardziej spójne wskaźniki, jak „potencjalna ilość straconych lat życia”.9

Współczesna medycyna koncentruje się raczej na przepisywaniu danej kuracji na daną chorobę niż na profilaktycznym zapobieganiu i zarządzaniu zdrowiem.13 Musimy przywrócić równowagę w zapobieganiu chorobom wśród ludności, a nie tylko leczyć skutki chorób celem przedłużenia życia danej osoby.14

Miliardy dolarów są wydawane na badania i testowanie nowych medykamentów, które jedynie marginalnie zastępują korzyści tych już dostępnych i zastępowanych, zamiast korzystać z istniejących zasobów, aby lepiej świadczyć efektywne usługi.15

Pomimo wydawania miliardów brakuje populacyjnych danych, które umożliwiałyby bezpośrednie połączenie zalecanej opieki medycznej z wydłużaniem ludzkiego życia. W rzeczywistości liczne badania wykazują odwrotne zjawisko.

[Jeszcze więcej jest wydawane na ich marketing – admin – Na każdego dolara wydanego na „podstawowe badania” przez koncerny farmaceutyczne, 19 jest wydawanych na promocję i marketing – pisze Donald W. Light oraz Joel R. Lexchin w artykule „Pharmaceutical research and development: what do we get for all that money?http://www.bmj.com/bmj/section-pdf/187604?path=/bmj/345/7869/Analysis.full.pdf ]

 

Jatrogenia

 

Duże australijskie badanie wykazało związek pomiędzy zwiększeniem śmiertelności a zwiększoną podażą lekarzy, co jest przypisywane wzrostowi komplikacji spowodowanymi lub wynikającymi z interwencji medycznych wśród społeczeństwa.11  Jest to znane jako jatrogenia i jest przedmiotem wielu badań. W zależności od tego jak ktoś korzysta ze statystyk, jatrogenia jest uważana za pierwszą, drugą lub trzecią przyczynę zgonów w stosunku do nowotworów i chorób sercowo-naczyniowych. Jest jednym z największych zabójców. Większość jatrogennych zgonów jest spowodowana niepożądanym działaniem medykamentów, gdy są przyjmowane w normalnej dawce. W samej tylko Australii, co roku tysiące ludzi umiera przedwcześnie w wyniku zażywania leków na receptę.

Nie istnieją dowody wiążące wzrost wydatków medycznych z wynikami zdrowotnymi. Wiele krajów o niższych wydatkach na opiekę zdrowotną np. takich jak Kuba wykazuje tendencje do lepszych wyników, niż te, które wydają więcej  – takich jak USA.16 Fascynujący do rozważenia jest fakt, że pomimo najniższej proporcji lekarzy w stosunku do pacjentów w społecznościach krajów rozwiniętych, takich jak mieszkańcy Okinawy na Pacyfiku oraz Adwentyści Dnia Siódmego żyjący w Kalifornii, mogą spodziewać się najwyższej oczekiwanej długości życia.17

Współczesnej medycynie nie można przyznać zasług za zwiększenie oczekiwanej długości życia przy urodzeniu. Teoria sugeruje, że wraz ze wzrostem ilości lekarzy populacja staje się coraz bardziej uzależniona od ich usług w celu utrzymania zdrowia. W konsekwencji ostatecznie zaniedbuje ważniejsze czynniki stylu życia, które przyczyniają się do dłuższego i zdrowszego życia.18

Do zagrożeń wynikających z obecnej prewencyjnej opieki zdrowotnej, zalicza się dość często budowanie krótkoterminowego kapitału politycznego, zyskanego dzięki budowie szpitali czy inwestycjom w leczniczą technologię, zamiast zajmowania się przyczynami złego stanu zdrowia.16,17 

Dla przykładu, otyłość i choroby serca to wiodące przyczyny śmiertelności w krajach rozwiniętych. Musimy zadać sobie pytanie, dokąd zmierza oczekiwana długość życia w przyszłości i przyznać większą wagę polityczną opiece zapobiegawczej. Teorie efektu opóźnienia czasowego sugerują możliwy regres (cofnięcie) oczekiwanej długości życia w przyszłości, nawet w przypadku poprawy wyników zdrowotnych w okresie niemowlęcym, co może być wynikiem współczesnego podejścia do opieki zdrowotnej.19,20

Obecnie niewiele osób ignoruje niebezpieczeństwo związane z paleniem, nadużywaniem alkoholu i narkotyków, prowadzeniem pojazdów pod wpływem substancji zmieniających świadomość czy ryzykownych zachowań seksualnych, itp.16  Redukcję tych czynników przyczyniających się do przedwczesnej śmiertelności należy uznać za znaczące osiągniecie względem oczekiwanej długości życia.11 Koszty rzucenia palenia by ocalić życie, nie wspominając już o zmniejszeniu zachorowalności wynoszą od setek do kilku tysięcy dolarów na osobę.21 Niedawne australijskie badanie wykazało opłacalność kuracji antynikotynowych, terapii zachowawczych oraz różnorodnych interwencji behawioralnych u grup wysokiego ryzyka.22

Wyspa Okinawa na południu Japonii szczyci się jednym z najdłuższych wskaźników oczekiwanej długości życia na świecie.23,17 W tym regionie mieszka również znacząca liczba stulatków.1 Pomimo faktu, że jest to jeden z najbiedniejszych regionów Japonii i stoi najniżej w rankingu społeczno-ekonomicznych w Japonii, to Okinawa jest na szczycie, jeśli chodzi o zdrowie mieszkającej tam populacji oraz oczekiwanej długości życia. Ludzie mieszkający na Okinawie żyją długo i co najważniejsze cechują się dobrym zdrowiem. Jest to związane z ich dietą, wysokim poziomem aktywności fizycznej oraz silnymi wartościami kulturowymi, które obejmują dobre zdolności do radzenia sobie ze stresem.17

Kobieta z Okinawy

93-letnia kobieta z Okinawy zrywa zieleninę

93-letnia kobieta z Okinawy zrywa zieleninę

Tak się składa, że kultura Okinawy obejmuje Hara Hachi Bu – co oznacza, że należy jeść tylko 80% do pełnej sytości.25 Ograniczenie kalorii jest jedyną konsekwentnie powtarzaną eksperymentalną metodą wydłużenia maksymalnej żywotności. Laboratoryjne eksperymenty wykazują znaczny spadek zachorowalności u ssaków laboratoryjnych, które są karmione jedynie 80% do pełnej sytości.25,26 Duża część rozwiniętego świata może się czegoś nauczyć z tej sytuacji, gdyż otyłość powiązana ze złymi nawykami żywieniowymi przybiera postać coraz większej epidemii.

Okinawa - epigenetyka ma większy wpływ na długowieczność niż genetyka

Badania przeprowadzone na potomkach mieszkańców Okinawy żyjących na Hawajach potwierdziły twierdzenia, że epigenetyka ma większy wpływ na długowieczność niż genetyka.24 Oznacza to, że mieszkańcy Okinawy, którzy opuszczają tą wyspę nie żyją tak długo jak ci żyjący na tej wyspie. Ponadto badania przeprowadzone na najstarszej żyjącej populacji na świecie, czyli Adwentyści Dnia Siódmego w Kalifornii wspierają te odkrycia.12

Adwentyści Dnia Siódmego w Kalifornii

Wszelki przyrost oczekiwanej długości życia należy rozpatrywać w kontekście zdrowych nawyków pielęgnowanych przez populację. Osoby 80-letnie lub starsze urodziły się w latach dwudziestych i trzydziestych XX wieku. Rozwinęły zdrowe nawyki żywieniowe, które wielu z nich wciąż praktykuje. Jest mało prawdopodobne, by następne pokolenie cieszyło się dłuższym życiem w zdrowiu bez dobrych nawyków prowadzących do niego.

Nasze poleganie na lekarzach i lekach na receptę w celu zapewnienia długowieczności populacji wydaje się bardzo zawężać w obliczu swego historycznego wkładu w zdrowie ludności. Wejście na właściwą ścieżkę z odpowiednią dietą i stylem życia jest istotnym elementem zdrowego starzenia się oraz wzrostu oczekiwanej długości życia.

Podziękowania: Dzięki Seanowi Allenowi za wniesiony wkład w badania do tego artykułu.

Dr Peter Dingle posiada licencjat w dziedzinie nauk ścisłych, licencjat w dziedzinie nauk przyrodniczych z wyróżnieniem pierwszej klasy, a także doktorat. Dr Dingle jest profesorem nadzwyczajnym w dziedzinie zdrowia i środowiska na Uniwersytecie Murdocha oraz jednym z najlepszych mówców motywującym do zdrowia w Australii. Ostatnie 20 lat spędził jako badacz, pedagog, krasomówca i autor.

Napisał ponad 100 prac naukowych. Doktor Dingle obecnie wydał 6 książek, a jego dwie ostatnie to: My Dog Eats Better Than Your Kids [Mój pies je lepiej niż twoje dzieci] oraz Is Your Home Making You Sick [Czy twój dom sprawia, że chorujesz].

Mój pies je lepiej niż twoje dzieci oraz Czy twój dom sprawia, że chorujesz

Regularnie pojawia się w stanowych i krajowych mediach drukowanych. Można go również usłyszeć w radiu i telewizji, jak informuje na temat zdrowia i środowiska. Był prezenterem nagradzanego programu SBS „Is Your House Killing You [Czy Twój dom Cię zabija]„. Można go regularnie zobaczyć w programie telewizyjnym „Can we help [Czy możemy pomóc]” stacji ABC. Adres jego strony internetowej to: https://www.drdingle.com/

 

Przypisy:

1. Raskin, I, Ripoll, C, 2004. Can an Apple a Day Keep the Doctor Away? Current Pharmaceutical Design (Online) Vol. 27, Iss. 10 accessed: 09/12/09 via ProQuest.
2. Riley, J, 2001. Rising life expectancy: a global history, Cambridge University Press, New York, (Online book) accessed : 20/12/08 via Google Scholar.
3. Kamerow, D, 2007. Today’s doctor’s dilemma. British Medical Journal, Vol. 12, 848-856, accessed: 19/01/09 via Oxford Journals Online.
Lubson, J, Hoes, A, Grobbee, D, 2000. Implications of trial results: The potentially misleading notions of number, (Online) Vol. 356, accessed: 04/01/09 via Google scholar.
4. Bunker, J, 2001. The role of health care in contributing to health improvements within societies, International epidemiological association, (Online) Vol 30, accessed : 12/01/09 via Oxford Journals Online.
5. Michaud, C, Murray, C, Bloom, B, 2001.Burden of Disease – Implications for Future Research, Vol. 285, accessed: 07/01/09 via Oxford Journals Online.
6. Yin, P, Shine M, 1985. Misinterpretations of Increases in Life Expectancy in Gerontology Textbooks, The Cerontological Society of America (Online) Vol. 25, Iss.1 accessed : 15/12/09 via ProQuest.
7. Oeppen, J, Vaupel, J, 2002. Broken limits to life expectancy, Academic research library, Vol 296. accessed: 15/12/09 via Sciencemag.
Olshansky, J, Passaro, J, Hershow, R, Layden, J, Carnes, B, Brody, J; Hayflick, L Butler, R, Allison, Ludwig, D, 2005. A Potential Decline in Life Expectancy in the United States in the 21st Century.Obstetrical & Gynecological Survey. Vol. 60 Iss. 7, accessed: 09/01/09 via Oxford Journals Online.
8. Robine, J, Romieu, I, Cambois, E, 1999. Health expectancy indicators, World Health Organization,Bulletin of the World Health Organization, (Online) Vol 77, Iss 2 accessed : 11/01/09 via Google Scholar.
9. Murray, C, 1988. The Infant Mortality Rate, Life Expectancy at Birth, and a Linear Index of Mortality as Measures of General Health Status, International Journal of Epidemiology (Online) Vol. 17, Iss. 1 accessed: 09/12/09 via ProQuest.
10. Crimmins, E, Finch, C, 2006. Commentary: Do older men and women gain equally from improving childhood conditions?, (Online) Vol. 35, accessed: 12/01/09 via Google Scholar.
11. Richarson, J, Peacock, S, 2003. Will More Doctors Increase or Decrease Death Rates?, An econometric analysis of Australian mortality statistics, Centre for health programme evaluation, Working paper 137, Monash University, Australia.
https://figshare.com/articles/Will_more_doctors_increase_or_decrease_death_rates_an_econometric_analysis_of_Australian_mortality_statistics/5091703
12. Fraser, G, Shavlik, D, 2001. ten years of life, is it a matter of choice?, (Online) Vol. 161, accessed: 11/01/09 via Google scholar.
13. Riley 2001
14. Dyer, O, 2002. Simple measures could increase life expectancy by 5-10 years. British Medical Journal(Online) Vol. 985, iss. 325, accessed: 17/01/09 via ProQuest.
15. Kamerow, D, 2007. Today’s doctor’s dilemma. British Medical Journal, Vol. 12, 848-856, accessed: 19/01/09 via Oxford Journals Online.
Lubson, J, Hoes, A, Grobbee, D, 2000. Implications of trial results: The potentially misleading notions of number, (Online) Vol. 356, accessed: 04/01/09 via Google scholar.
16. Hunter, D, 2003. Public health policy, Blackwell publishing, Oxford, UK.
17. WHO 2008. Statitstical information system. World Health Organisation,http://www.who.int/whosis/data/Search.jsp
18. IIllich, 1975. Medical Nemesis, Calder and Boyars, London. (Online Book) Vol. 161, accessed: 11/01/09 via Google scholar.
19. Terry et al. 2008
20. Olshansky 2005
21. Steven R. Cummings, MD; Susan M. Rubin, MPH; Gerry Oster, The Cost-effectiveness of Counseling Smokers to Quit. JAMA. 1989;261(1):75-79.
22. Gordon L, N. Graves ,A. Hawkes, and E. Eakin A review of the cost-effectiveness of face-to-face behavioural interventions for smoking, physical activity, diet and alcohol. Chronic Illness, Vol. 3, No. 2, 101-129 (2007)
23. Oeppen and Vaupel 2002
24. Cockerham, W, Yamori, Y, 2008. Okinawa: an exception to the social gradient of life expectancy in Japan, (Online), accessed: 09/12/09 via Google Scholar.
25. Willcox, C, Willcox, B, Hidemi, T, Curb, D, Suzuki, M, 2006. Caloric restriction and human longevity: what can we learn from the Okinawans? (Online) accessed: 15/12/09 via ProQuest.
26. Bryant, R, 2004. Live longer: cut calories, exercise more. Dermatology Times: Clarifying Cosmetic Dermatology, International journal of epidemiology (Online) Vol 25, accessed : 09/12/09 via ProQuest.

Dalsze przypisy:

-Aaron, S, Ferguson, D. 2008. Exaggeration of treatment benefits using the “event-based” number needed to treat. Canadian medical association journal (Online) Vol 179, iss. 7, accessed: 12/01/09 via Google Scholar.
-Australian Institute of Health and Welfare, 2008. Australia’s national agency for health and welfare statistics and information, Australian Government http://www.aihw.gov.au/
-Fogel, W, 2004. The escape from hunger and premature death, 1700-2100. Europe America and the third world. University of Chicago, Cambridge University Press, New York.
– Halvorsen, P, Selmer, R, Kristiansen, I, 2007. Different Ways to Describe the Benefits of Risk-Reducing Treatments: A Randomized Trial. Annals of Internal Medicine, Vol. 12, 848-856, accessed: 19/01/09 via ProQuest.
– Martien, P, 2007. Who wants to live forever? Three arguments against extending the human lifespan. Journal of Medical Ethics (Online) Vol. 585, Iss. 33 accessed: 09/12/09 via ProQuest.
– Nakaji, S, Domhnall, M, O’Neill, S, McNally, O, Baxter, D, Sugawara, K, 2003. Life expectancies in the United Kingdom and Japan, Journal of Public Health Medicine (Online) Vol. 25, Iss. 2 accessed: 15/12/09 via ProQuest.
– WHO, 1999. Making a difference, World Health Report, World Health Organisation,http://www.who.int/whr/1999/en/index.html
– WHO 2002. Reducing risks, promoting healthy life. World Health Report, World Health Organisation, http://www.who.int/whr/2002/chapter1/en/index.html

Źródło: Increasing Your Life Expectancy: Modern Medicine’s Impact on the Extension of Life

 

Zobacz na: Oczekiwana dalsza długość trwania życia – J. I. Rodale (1955)
Kalendarz szczepień w XIX i XX wieku – wykresy śmiertelności
Jak instalacje wodno-kanalizacyjne (nie szczepionki) wyeliminowały choroby – Joel Edwards
Jak wymierały epidemie – Józef Słonecki
Jak wychować zdrowe dziecko wbrew twojemu lekarzowi – dr Robert S. Mendelsohn
Jatrogenia – choroby wywołane przez lekarzy

 

Wydatki z budżetu USA na opiekę medyczną i oczekiwana średnia długość życia

Całkowita Śmiertelność i Procent Produktu Narodowego Brutto w USA

Całkowita Śmiertelność i Procent Produktu Narodowego Brutto w USA – The Questionable Contribution of Medical Measures to the Decline of Mortality in the United States in the Twentieth Century– John B. McKinlay and Sonja M. McKinlay. The Milbank Memorial Fund Quarterly. Health and Society, Vol. 55, No. 3 (Summer, 1977), strona 415

Leki i średnia długość zycia

Dodaj komentarz

Twój adres email nie zostanie opublikowany. Pola, których wypełnienie jest wymagane, są oznaczone symbolem *